惟视诊室视野缺损的形状有点怪,这例真

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编者按

视野缺损是临床上重要的症状，其检查结果可帮我们判断病变的位置、范围、强度及性质。如果临床遇到一位有青光眼病史的老年女性，出现双眼视野不对称性缺损，是青光眼引起的还是其他疾病引起来的呢？你会如何分析、甄别呢？下面就随小编一起来了解一下近期发表在JAMAOphthalmologyClinicalChallenge上的一个病例吧！

病例特点：双眼不对称性视野缺损+神经节细胞层变薄

●患者62岁女性，因“左眼视力下降2个月”就诊，不伴眼部疼痛、发红或呕吐。

●既往史：双眼慢性闭角型青光眼，双侧虹膜切除和白内障手术史，青光眼治疗约1年；高脂血症、肥胖。

●专科查体：最佳矫正视力20/20OD和20/80OS。瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，RAPD（-）。双侧眼压11mmHg（未经药物治疗）。裂隙灯检查可见周边虹膜切除，房角镜下观察到房角开放，眼底杯盘比不对称性扩大，左眼视盘轻度苍白。左眼色觉下降。

●辅助检查：

OCT神经节细胞层（GCL）厚度：右眼黄斑鼻侧相对于黄斑颞侧变薄，提示盘斑束受损（图1A黄色矩形）；左眼弥漫性变薄提示弥漫性神经节细胞受损（图1B）。

视野：右眼小的非特异性缺损（图1A），左眼颞侧视野缺损（图1B）。

图1

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答案：D、脑部MRI

分析：左眼颞侧视野缺损，右眼黄斑鼻侧GCL变薄

●患者左眼表现为以垂直经线为界的颞侧视野缺损（对应鼻侧视网膜），这种视野缺损多由视交叉处或视交叉以后的视路损害引起；此时右眼黄斑鼻侧GCL变薄，尽管没有典型的双颞侧偏盲，但仍需考虑视交叉病变。当怀疑有压迫性视神经病变时，需立即行神经影像学检查以指导进一步的诊断（选项D）。

●以水平经线为界的视野缺损通常见于眼内原因，如视网膜病变（选项A）。视网膜分支动脉阻塞，其特征是水平视野缺损和视网膜内层萎缩，需要颈动脉彩超检查（选项C）。

●对于早期或非特异性视野缺损的病例，黄斑鼻侧GCL变薄（盘斑束受损）很可能提示非青光眼性视神经病变，而不是青光眼；因为青光眼通常从颞上或颞下GCL变薄开始，盘斑束通常不受影响（选项B）。

诊断：垂体腺瘤继发

非青光眼性视神经病变

脑部MRI显示40×23×22mm鞍区肿块从下方压迫视交叉（图2）。一周后，病人成功地接受经蝶窦垂体瘤切除术。活检证实诊断为无功能性促性腺垂体腺瘤。

图2

垂体腺瘤

垂体腺瘤的视交叉压迫通常会导致双颞侧视力下降、双颞侧偏盲。大多数腺瘤为无功能性或催乳素瘤，经肿瘤切除和病理分析确诊。引起3mm及以上视交叉移位的腺瘤与视野缺损相关，初期压迫下方神经纤维导致上方视野缺损。在年的一项研究中，大多数接受手术切除的患者出现视力下降（61.7%），其次是头痛（40.0%）或内分泌功能障碍（21.8%）。

图3

视交叉病变

视神经病变与视网膜神经节细胞和视网膜神经纤维层（RNFL）轴突的丢失有关。我们都知道经过黄斑中心凹的垂直线将视网膜分为鼻侧和颞侧，其中鼻侧视网膜神经纤维在视交叉（OpticChiasma）处交叉，司颞侧半视野。

图4

盘斑束位于视盘的颞侧，在地形图上，盘斑束受损在黄斑GCLOCT上可见黄斑鼻侧变薄，在视乳头周围RNFLOCT扫描上可见视盘颞侧变薄。视网膜神经纤维的分布也可解释蝶形视盘苍白与压迫性视交叉病变的关系。其他阳性发现可能包括相对性传入瞳孔障碍、色觉障碍和双颞侧偏盲。然而，大多数患者并不表现为完全性双颞侧偏盲，因此，对于不完全性颞侧视野缺损或因视交叉外侧受累而跨越垂直中线者，也必须怀疑视交叉病变。在年的一项研究中，OCTGCL和RNFL分析能够比临床检查或视野检测更早地发现视交叉病变，也正如本例右眼表现，患者OCT发现黄斑鼻侧GCL变薄而视野未见明显缺损；且术前RNFL/GCL厚度越大，肿瘤切除后视力恢复越好。至少每年进行一次神经影像学和视野检查来监测肿瘤复发。

患者转归

术后几个月后重复视野检查显示视野缺损稳定，最佳矫正视力为20/20OD和20/50OS。

小结

●本例患者诊断的关键在于识别左眼视野缺损属于以垂直经线为界的颞侧视野缺损，这类多由视交叉处或视交叉以后的视路损害引起。

●对于不完全性颞侧视野缺损或因视交叉外侧受累而跨越垂直中线者，也需怀疑视交叉病变。

●OCTGCL和RNFL分析有助于更早地发现视交叉病变。

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