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分享DRG应用下的疾病编码准确性实践
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病案首页中诊断选择和填写的正确性和完整性，在DRG分组中是起到决定性因素的，而DRG则是病案首页数据质量不断得到提升的动力。
本文以主要疾病诊断及其编码存在的问题、其他诊断排序错误、死亡患者主要诊断错误三方面，践行DRG应用下疾病编码的准确性套路。
DRGs与病案首页之间的关系
DRG之所以被称为综合“病例组合系统”，是因为它充分考虑了疾病的严重程度及复杂性、医疗需要及医疗资源使用的强度以及个体差异的因素对疾病的影响。疾病的严重及复杂性一般通过诊断信息（包括主要诊断及其合并症、并发症）、昏迷时间等信息体现，医疗需要则通过手术、操作及呼吸机使用等信息来体现，个体差异则考虑到患者的年龄、体重、转归等。
DRG分组结构图：
一份好的首页是临床医师、病案编码员、信息系统工程师、医院管理者相互配合、共同协作的结果。而一份好的首页诊断编码，前提是出院诊断的正确填写。
01
主要疾病诊断及其编码存在的问题
1、主要诊断选择“大帽子”
临床医师在病案首页中习惯写笼统的大范围疾病名称。如：“冠心病、急性心肌梗死、心功能不全、高脂血症”，“Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮症、高脂血症”，“颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折”等，没有将特异性强的“急性心肌梗死”、“Ⅱ型糖尿病酮症”、“创伤性蛛网膜下腔出血”排为第一位，编码人员应在与医师沟通后适当调整。另外，对急性病和慢性病、已治病和未治病或陈旧性疾病、损伤中毒与其他疾病、传染性疾病和非传染性疾病的选择随意性强，主次不分。而应该按照严重疾病在前、轻微疾病在后，主要治疗的疾病在前、未治疗疾病及陈旧性情况在后，病因在前、症状在后的原则书写。
2、主要疾病与主要手术不匹配
正常情况下患者入院所实施的手术，应是针对主要疾病的治疗，应将这个疾病作为主要诊断填写。当患者一次入院实施两个以上手术时，要把主要治疗疾病和针对这个疾病的手术作为主要的手术操作；如果两种疾病和手术不能区分主次时，任选其一，但必须保证主要诊断和主要手术的一致性。如主要诊断：“右眼急性闭角型青光眼”，次要诊断：“右眼老年性白内障”；主要手术：“超声乳化+人工晶体植入术”，次要手术：“右眼小梁切除术”。主要手术选择是正确的，但是主要诊断选择与主要手术不一致。因为治疗白内障花费的医疗费用更多，应将“右眼老年性白内障”调为第一诊断。
3、能使用联合编码时没使用联合编码
当两种疾病相关联，如存在联合编码却分开编码，造成分割编码，导致主要诊断错误。如：“急性阑尾炎、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎”应编为“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎”，“胆囊结石、慢性胆囊炎”应编为“慢性胆囊炎合并胆囊结石”等。临床医师不熟悉编码字典库，按照其习惯分开诊断，编码员应直接给予调整，将合并编码的疾病作为主要诊断。
4、转科病案主要诊断选择错误较多
临床医生经常没有注意“本次医疗活动中，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”这一主要诊断选择原则，只是将本科治疗的疾病排为主要诊断，其他科治疗的疾病作为其他诊断，甚至遗漏转入科室的疾病诊断或手术操作，编码人员应及时完善相关诊断与手术操作填写。
5、漏写其他伴随疾病及其并发症
外科医师往往只重视与手术操作有关的疾病诊断，而忽略其他疾病诊断的填写。DRG是在疾病诊断的基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响，有无并发症及合并症等均影响着疾病相关诊断的分组。医院感染(如泌尿道感染、肺部感染等），陈旧性疾病或他科已治疗的疾病，倘若编码人员也只依赖病案首页的填写，不看病案内容，漏编其他诊断，必将影响DRG的正确分组。
更值得注意的是病人通过会诊、检查、化验所发现的疾病，甚至已经治疗的疾病情况未充分反映在病案首页中。
02
其他诊断排序错误
1、并发症排列
并发症的权重指标在诊断中仅次于主要诊断，同一主要诊断在DRG分组按照有无并发症及并发症的严重程度分组，故应遵守严重并发症在前、所有并发症不得遗漏的原则排列。
2、伴随疾病排列
伴随疾病的排列指患者既往发生的病症及治疗情况对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的伴随性疾病。按照由重到轻花费医疗资源由多到少的顺序填写。
03
死亡患者主要诊断错误
某些临终患者病情复杂、危重基础病较多，主要诊断难于确定，给临床医师造成困难。死亡患者的诊断分为死亡的疾病及死亡的直接原因，必须将导致死亡的疾病作为主要诊断，导致死亡的根本原因作为其他诊断。
呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭（MODS）为死亡临终状态，绝不能作为主要诊断，例如：急性广泛前壁心肌梗死患者，并发心源性休克死亡，应将急性广泛前壁心梗作为主要诊断，心源性休克作为其他诊断。
小结
作为一个好的病案录入人员不应只是一个打字员式的简单操作者，只按病案首页编码，而应是有一定临床知识、具有检阅病案记录、核对诊断正确填写和医学统计学基本常识。
在日常工作中，经常会遇到ICD疾病分类工具书中不能直接给出的编码问题，这就要求编码员不但要掌握本专业的知识，还要经常与临床医师沟通，向临床医师学习请教，只有不断学习，提升编码业务水平，才能保证DRG数据的准确性。
来源：医有数
作者：医院病案室主任李飞
编辑：卫生健康界
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