硝酸酯类药物静脉应用建议二

（四）CABG围手术期和经皮冠脉造影或介入术中的应用

CABG围手术期心肌缺血是严重的并发症之一，与围手术期心肌梗死和心律失常密切相关，也是决定患者术后转归的关键因素。围手术期因麻醉、气管插管、手术创伤、应激、局部炎症反应、冠脉和桥血管痉挛等均可导致心肌氧供需失衡、血压升高。40%的CABG术后死亡是由于心肌缺血导致的。CABG围手术期高血压发生率为33%-6l%。静脉硝酸酯类可用于控制围手术期高血压、心肌缺血。

在经皮冠脉造影或介入术中，冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯可迅速缓解手术中的冠脉痉挛；亦可用于缓解心肌缺血及鉴别冠脉狭窄的性质。冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。因为硝酸酯类药物扩张了正常冠脉，使原有狭窄显得更加严重。

二、硝酸酯类药物不同的静脉制剂

硝酸酯类药物有着类似的药理作用，但静脉制剂本身及其药代动力学特点存在不同。

（一）合理剂型

硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备如下特点：迅速起效并达到稳态；不易引起心动过速；不易引起低血压；半衰期较短，方便调节。硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有上述特征，为合理剂型。

静脉制剂包括：硝酸甘油(nitroglycerin)、硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate)、单硝酸异山梨酯(isosorbide-mononitrate)3种。药代动力学特点见表1。

5-单硝酸异山梨酯口服无肝脏首关清除效应，口服生物利用度%。静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间明显迟于同等剂量的口服制剂，静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血流动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。目前的研究显示，5-单硝酸异山梨酯静脉制剂起效缓慢，药物作用滞后，不利于剂量的调节。连续静脉给药需近24h才能达到稳态浓度；血药浓度不断升高，有潜在药物蓄积和产生低血压的危险；半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善。因此，从药代动力学及用药经济学角度5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摈弃。欧美国家亦无该剂型。

（二）硝酸酯类静脉制剂特点

硝酸酯为脂溶性物质，为生产成稳定的注射液常需要特殊的生产工艺或助溶剂，常用的助溶剂有无水乙醇、丙二醇等。不同厂家的生产工艺不同，使用助溶剂的种类及含量不同。不同厂家生产的硝酸酯制剂渗透压亦不同。不含助溶剂且为等张溶液的硝酸酯类制剂临床应用更便捷且安全。

三、硝酸酯类药物静脉应用剂量及方法

（一）硝酸酯类药物初始应用

应注意询问患者以前是否应用过硝酸酯类药物，有否不能耐受或不良反应等情况。如无禁忌证，低剂量起始逐渐滴定至症状缓解或达到“血压效应”。“血压效应”是指正常血压者用药后血压较基线下降10%，高血压者用药后血压较基线下降30%，但收缩压不能低于90mmHg。应用过程中应密切监测血压及心率，尤其是初次使用硝酸酯类药物者，避免出现明显低血压。

（二）硝酸酯类药物静脉应用剂量

1．硝酸甘油：起始剂量5-10μg/min，每3-5分钟以5-10μg/in的步距递增剂量，剂量上限一般不超过μg/min。硝酸甘油注射剂经导管冠脉内注射，常用剂量为μg／次。若冠脉痉挛持续存在，可以持续静脉滴注。

2．硝酸异山梨酯：初始剂量1-2mg/h，根据个体需要每5-15分钟以1mg/h的步距调整剂量，剂量上限一般不超过8-10mg/h。硝酸异山梨酯经导管冠脉内注射剂量为2mg/次。

对于心衰伴有血压升高者，静脉硝酸酯类药物剂量一般较大。大多数患者在上述剂量范围内可以缓解症状。个别患者可能需要更大剂量的硝酸酯类药物。文献报道硝酸甘油最大剂量可用至μg/min，硝酸异山梨酯最大用至50mg/h。紧急时，为迅速改善血流动力学状态，有报道可以静脉推注硝酸异山梨酯1-2mg/次，继之持续静脉滴注。

（三）静脉用药持续时间

硝酸酯类药物静脉应用目的是为了迅速控制心肌缺血、稳定血流动力学状态、改善症状，一旦病情稳定，应逐渐减少静脉用量，过渡至口服药物控制。

控制心肌缺血时，一般在病情稳定后12-24h逐渐停用。

控制心衰时，一般在病情稳定后24-48h逐渐停用。在减量或停止静脉用药后病情反复，常需重新静脉用药，同时调整口服用药，直至病情稳定。

用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药物进一步控制血压。

（四）停止静脉用药

静脉用药时间越长、剂量越大，停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝酸甘油减量至5μg/min、硝酸异山梨酯减量至1mg/h时可停用。

四、硝酸酯类药物静脉应用相关问题

（一）正确处理药物疗效与耐药性的关系

任何硝酸酯类制剂连续应用48-72h后，均可产生耐药，而经过一个短的停药期(24h)后，耐药迅速消失。有研究表明，静脉硝酸甘油较硝酸异山梨酯更易产生耐药性。另外一项研究显示，持续静脉输注硝酸异山梨酯产生耐药性时，通过追加剂量仍可达到药物疗效。

在ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症等病情不稳定时，应该

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