CCOS白内障丨申屠形超教授君子生非异也

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吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也；吾尝跂而望矣，不如登高之博见也。登高而招，臂非加长也，而见者远；顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。假舆马者，非利足也，而致千里；假舟楫者，非能水也，而绝江河。君子生非异也，善假于物也。——荀子《劝学》白内障是目前最常见的致盲性眼病，患者视力往往呈进行性下降，最终可致失明。白内障超声乳化手术作为世界公认的、先进而成熟的手术方式，是治疗白内障最为有效的手段。但是，在临床工作中，可能会遇到各种各样的复杂白内障，如IV°或V°级硬核、白核、小瞳孔、晶状体半脱位，白内障合并青光眼、高眼压、低角膜内皮计数等。来自医院眼科中心的申屠形超教授指出，鉴于复杂性白内障实施超声乳化手术的复杂性，在手术过程中不仅需要术者自身操作技术过硬，也需要适当寻求药物及手术器材的帮助，以获得术后更好的视力恢复效果，避免术中和术后并发症的发生。申屠形超教授辅以精彩的病例详细阐述了针对小瞳孔白内障超声乳化术、合并晶状体半脱位白内障超声乳化手术、合并急闭大发作白内障超声乳化术几类复杂白内障手术的难点以及借助药物或手术器材降低这类手术难度的技巧之谈。

小瞳孔白内障超声乳化术

经临床统计，术眼小瞳孔在白内障手术中所占比例约为11%，其发生原因包括炎症导致的瞳孔粘连、降压药物治疗、假性囊膜剥脱、应用缩瞳剂或其他降糖药等。手术中存在的困难主要有：超声乳化手术操作空间小，难度大，无法完成高质量连续环形撕囊、超核、劈核等。

为解决上述这些困难，术前可使用药物散瞳，该方法适用于无瞳孔后黏连，无虹膜器质性病变患者；术中可使用黏弹剂充分回退虹膜，可暂时性瞳孔扩大，撕囊时维持瞳孔大小；若效果欠佳可考虑虹膜扩张器，使虹膜圆形离心性扩张，牵引力量均匀，符合生理性散瞳特点；若仍无法扩大瞳孔，可考虑虹膜拉钩，该器械适用范围广，术中需注意逐步逐个牵拉避免造成4个牵引方向受力不均导致虹膜损伤。

例一

患者：女，77岁，因“双眼视物模糊3年余”就诊，曾被诊断为“双眼白内障”、“双眼急闭青光眼”，曾行双眼“YAG激光虹膜周边切除术治疗”。

查体：VOS：0.1，VOD：0.25，右眼瞳孔圆，前房浅，虹膜纹理清，下方可见激光孔通畅，晶状体混浊，玻璃体及眼底窥不入；左眼瞳孔欠圆，前房浅，虹膜局部后黏连，下方可见激光孔通畅，晶状体混浊，玻璃体及眼底窥不入。房角镜可见右眼窄房角，左眼房角广泛粘连，关闭接近三个象限。

眼压：右眼：18.5mmHg；左眼：37.0mmHg。

目前诊断：双眼并发性白内障；双眼急性闭角型青光眼（右眼临床前期，左眼慢性期）；双眼虹膜激光术后

治疗方式：硝酸毛果芸香碱滴眼液缩瞳、曲伏前列素滴眼液降眼压治疗，眼压稳定后行“左眼phaco+PC-IOL植入+房角分离术”。

术后第一天：

查体：VOS：0.1，角膜轻度水肿，上方缝线存，瞳孔圆，IOL位正，前房清，深度中等，虹膜纹理清，下方可见激光孔通畅。

眼压：左眼：13.0mmHg；右眼：15.0mmHg。

术后一周：

VOS：1.0（矫）

眼压：左眼：14.3mmHg；右眼：15.5mmHg。

合并晶状体半脱位白内障超声乳化手术

外伤、先天性悬韧带发育异常、继发眼内其他病变（假性囊膜剥脱综合征、视网膜色素上皮变性）等都可以引起晶状体半脱位，合并晶状体半脱位白内障超声乳化手术难度主要体现在生理性虹膜晶状膈消失、前房与玻璃体段交通、前房涌动、悬韧带断裂范围进一步扩大及进行性玻璃体脱出等。解决上述问题，充分的术前检查（散瞳检查、UBM检查）可以明确晶体状态，提前制定手术方案；术中可通过使用虹膜/囊膜拉钩或囊袋张力环重建虹膜晶状体膈；同时，术中超声乳化能量参数设计、前房嵌顿玻璃体处理、撕囊技巧、水分层和水分离操作、超声乳化核处理及IOL植入都存在相应的手术技巧，以尽可能的减少术中并发症的出现，提高患者术后视力水平。

例二

患者，男，51岁，因“车祸后左眼视物模糊30余年”来诊。

查体：VOS：0.08，眼睑可见瘢痕，角膜透明，前房清，虹膜纹理清，瞳孔圆，药物性散大，晶体混浊伴震颤，C3N2P4，核III°，玻璃体及眼底窥不清。

辅助检查：UBM检查示前房中央深度约2.75mm，各象限房角均开放。睫状突到晶体赤道部的距离各方向不等（约6点-11点方向）。提示：晶状体半脱位。

诊断：左眼外伤性白内障；左眼晶体半脱位

治疗方式：行“左眼phaco+IOL植入术+囊袋张力环缝合术”。

术后一天：

视力：VOS（裸）：0.3；

眼压：OS：14.0mmHg。

术后一周：

视力：VOS（裸）：0.8；VOS（矫）：-0.5D×→1.0；

眼压：OS：13.5mmHg。

合并急闭大发作白内障超声乳化术

急性闭角型青光眼大发作期手术存在的风险包括持续高眼压/眼球应激状态，从而导致手术过程中炎症反应重、驱逐性出血等恶性并发症发生几率高。手术难度在于青光眼患者角膜水肿，角膜内皮少，术后角膜内皮功能失代偿风险高；术中前房浅、手术空间小，对操作造成很大困难，容易意外触碰到周围的组织，而且常常合并膨胀期白内障（白核、硬核），加大前房角关闭的风险；术中后房压力高的话易出现术中睫状体环阻滞、房水逆流致眼压进行性升高，前房进行性变浅。应对上述可能存在的风险，术前可采取降眼压药物充分控制眼压水平，或者术前可行前房穿刺降低眼压，麻醉方式采取球后麻醉并充分按压，术中侧切口适当放液也可以避免眼压过高。对于浅前房可应用这几种方式处理：可应用粘弹剂充分支撑避免前房过浅；一旦出现前房过浅可行玻璃体腔穿刺、后段玻切对症处理。对膨胀期白内障患者，术中囊膜染色、撕囊过程中注意减少囊膜张力，控制前后段平衡。

例三

患者：女，65岁，因“双眼视物模糊2年，左眼胀痛5天”入院。现病史：2年前诊断“双眼白内障”，5天前患者出现左眼胀痛，伴头痛，畏光，流泪，偶有恶心，呕吐，医院甘露醇静滴5天，症状未改善。有糖尿病，高血压病史。

查体：VOS：FC/1m，光定位不确切；眼压57.5mmHg，左眼角膜水肿，色素性KP（+），前房极浅，周边前房消失，虹膜纹理不清，后粘连，瞳孔不规则，固定散大，对光反射消失，晶体混浊，乳白色，晶体膨胀，眼底窥不入。

诊断：左眼急性闭角型青光眼；双眼并发性白内障；糖尿病；高血压。

辅助检查：角膜内皮计数：测不出。

治疗方式：加强左眼局部及全身抗炎治疗；左眼予前房穿刺联合缩瞳、甘露醇全身及局部降眼压药物；行“左眼白内障摘除+人工晶体植入术+房角分离术（备ppv）”。

术后1天：

VOS：0.12；

眼压：OS：10.0mmHg，左眼球结膜充血，角膜水肿，前房深，瞳孔大，对光反射迟钝，人工晶体位正，眼底见网膜平伏。

术后1周：

VOS：0.2/0.4（矫），

眼压：OS：12.5mmHg，左眼角膜无水肿，瞳孔大，人工晶体位正，眼底视盘苍白。

申屠形超教授总结，复杂性白内障在超声乳化手术过程中存在更多的风险，术后存在更多的并发症，这就要求眼科医师在术前进行详细的检查，明确晶状体状态；积极讨论并制定合理的手术方案，提前明确术中可能存在的风险及术中可以采取的应对措施，减少术后并发症的发生，并提高患者视力水平的恢复。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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