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葛坚青光眼为什么需要精准的个体化治疗
摘要
青光眼是一类不可逆性神经致盲性眼病，其病理机制及诊疗研究于近10年虽发展迅速，但其致盲率仍高居不下。究其原因，盖因疾病自身的复杂程度及我们对疾病认知尚存局限，因而需要应用基于大数据、精准的个体化治疗思路来诊治青光眼，以降低致盲率。
青光眼的致盲率高达8%，被世界卫生组织（WHO）列为全球第二大不可逆神经致盲性眼病，是21世纪重要的医学挑战之一。年全球青光眼患者预计可达万，而中国患者为2?万，占世界总量的1/4。近10年来，青光眼的发病机理及其诊疗手段得到长足发展，但青光眼的致盲率仍居高不下。究其原因，笔者认为是：①青光眼的发病机制和机理太过复杂，是一个终身需要治疗和管理的疾病；②传统的以临床经验和循证证据为主的诊疗过程已不适应青光眼的个体化治疗和管理要求。
正常眼压安全么？传统的正常眼压源于统计学分布上的概念，与个体疾病的发生率、发展无直接联系。多中心、前瞻性、随机的晚期青光眼干预研究（AGIS）显示：患者小梁术后随访6年，其平均眼压即使低于"正常眼压（21mmHg，1mmHg=0.kPa）"，其术眼依然呈现视野缺损加重的趋势。只有眼压控制在12mmHg和（或）以下的患者，其视野随访8年才没有进一步的缺损。因此需重新审视"正常眼压"的概念，应强调"目标眼压"的观点，即能阻止青光眼损害或将疾病进展降到最低速度的最高耐受眼压。因此，是"目标眼压"而不是"正常眼压"，才能有效延长青光眼患者的"视力年"。必须根据患者眼底神经纤维层受损的严重程度、疾病进展、随访效果、患者生命质量及期望寿命综合分析，同时结合患者的个体基因、生物标记物等数据，综合设定患者的个体化目标眼压，提供精准治疗。
高眼压症需要治疗吗？多中心、前瞻性、随机的高眼压症治疗研究（OHTS）是观察降眼压是否延缓和阻止高眼压症人群发生青光眼的研究，该研究通过将1?名患者分为降眼压组和空白观察组，前48个月发现，治疗组平均眼压下降22.5%，而非治疗组也有4%的患者眼压下降，但视野缺损指数2组间差异无统计学意义；后48个月的观察显示，只有5%的高眼压症人群出现早期开角型青光眼的改变。尽管用降眼压药物可以降低眼压，但降眼压药物中含有防腐剂，该类药物的长期使用会对眼表造成永久性的伤害，明显降低患者的视觉和生活质量。因此，应该且必须对高眼压症人群进行个体化的管理。有的可以观察和随访，有的需要药物来降眼压。中华医学会眼科学分会青光眼学组年出台的《我国原发性青光眼诊疗共识》建议：对于压平眼压计测量眼压25mmHg，且中央角膜厚度μm者，建议给予降眼压治疗。
只降眼压有神经保护功能吗？年，英国Moorfields眼科中心进行的临床随机对照研究（UKGTS）结果显示，从基线眼压平均降低3mmHg，就可以使50%的原发性开角型青光眼患者视野损害的进度减慢。而低眼压青光眼治疗研究（LoGTS）显示：溴莫尼定与β受体阻断剂相比，其在降眼压的同时可延缓视野缺损的进展。因此，只降眼压就有一定的视神经保护功能。
PHACO能否作为青光眼治疗首选？我们在1年就首先报道：对前房角粘连关闭程度不等的闭角型青光眼患者行白内障超声乳化（Phacoemulsification，PHACO）联合人工晶状体植入术，术后眼压均得到有效控制，而房角粘闭程度°者，术后效果更好。而8、年的《我国原发性青光眼诊疗共识》建议：单纯超声乳化适合于那些只需要虹膜周边切除即可解决的闭角型青光眼患者；PHACO联合青光眼滤过手术适合那些同时具备白内障及青光眼滤过手术指征的青光眼患者。年发表于《Lancet》的随机对照研究（EAGLE）显示，对于原发性房角关闭（PAC）或原发性闭角型青光眼（PACG）患者，透明晶状体摘除（CLE）与激光周边虹膜切开术的疗效相比，其治疗效果更好，具有较好的成本效益，可成为晶源性PAC/PACG的一线治疗选择。另外，高眼压症治疗研究（OHTS）的系列结果显示，对具有白内障手术指征的原发性开角型青光眼（POAG）患者，超声乳化术后即可使患者眼压平均下降4mmHg。
