雾化天天在做,关于雾化吸入的那些事你都了

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概述

雾化吸入是一种以呼吸道和肺为靶器官直接给药的气溶胶吸入疗法，是将吸入用糖皮质激素（ICS）、短效β2受体激动剂(SABA)，短效胆碱M受体拮抗剂(SAMA)和黏液溶解剂、抗生素、抗真菌药物等制成气溶胶。

再以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者人工气道吸入到气道和肺脏从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段。

雾化吸入疗法具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点，已作为呼吸系统相关疾病重要的治疗手段。

但雾化吸入疗法的不规范使用不仅会直接影响治疗效果，更可能带来安全隐患，威胁患者生命健康。

为进一步帮助医护人员对雾化装置及药物在临床的合理应用，维护患者健康，本菜鸡根据近年来的国内外研究进展，结合国内外雾化吸入疗法合理用药专家共识，编写此文仅供临床雾化吸入治疗提供参考。

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雾化吸入装置

雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态，并经口腔(或鼻腔)吸入的药物输送装置[1]。

小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般小于10mL。

根据发生装置特点及原理不同，目前临床常用雾化器可为：

射流雾化器(jetnebulizers)

超声雾化器(ultrasonicnebulizers)

振动筛孔雾化器(meshnebul

1

射流雾化器

也称压缩气体雾化器，主要由压缩气源和雾化器两部分组成。

压缩气源可采用瓶装压缩气体（如高压氧或压缩空气），也可采用电动压缩泵。

雾化器根据文丘里（Venturi）喷射原理，利用压缩气体高速运动通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压，将气流出口旁另一小管因负压产生的虹吸作用吸入容器内的液体排出，当遭遇高压气流时被冲撞裂解成小气溶胶颗粒[2]。

在高压气流前方遇到挡板时，液体会被冲撞粉碎，形成无数药雾颗粒。

其中大药雾微粒通过档板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。

喷射雾化是最常用的雾化方法,可采用氧气作为喷射雾化气源,但须注意所用的压力和流量。

相对而言,通过压缩空气泵产生的气源的压力和流量较为恒定,治疗效果的同质化可比性更好,更适用于比较临床疗效。

此外,对于一些易出现CO2潴留的患者(如COPD伴呼吸衰竭),高流量氧气雾化吸入在迅速提高PaO2的同时,也会加重CO2潴留。

另一方面,支气管哮喘患者雾化吸入支气管舒张剂,由于V/Q比值的改变,可短期导致动脉血氧分压的下降,对这些患者预先充分给氧或应用氧气雾化吸入则可能有益[3]。

雾化吸入治疗时如需连续应用或湿化吸入的气体，可用大容量USN[4]。

2

超声雾化器

雾化器底部晶体换能器将电能转换为超声波声能，产生振动并透过雾化罐底部的透声膜，将容器内的液体振动传导至溶液表面，而使药液剧烈振动，破坏其表面张力和惯性，从而形成无数细小气溶胶颗粒释出。

超声雾化由于超声的剧烈震荡可使雾化容器内的液体加温,这对某些药物如含蛋白质或肽类的化合物可能不利[5]。

由于不同液体的物理特性（如水溶性和脂溶性）不同，对于这些液体的混合物（如糖皮质激素与水的混悬液），超声雾化器工作时会影响混悬液雾化释出比例，对混悬液(如糖皮质激素溶液)的雾化效果也不如喷射雾化。

3

震动筛孔雾化器

振动筛孔雾化器结合了超声雾化的特点，其原理是采用超声振动薄膜使之剧烈振动，同时通过挤压技术使药液通过固定直径的微小筛孔，形成无数细小颗粒释出。

震动筛孔雾化器的储药罐可位于呼吸管路上方，因此降低了雱化装置被管路污染的可能性，也可以在雱化过程中随时增加药物剂量[6]。

影响雾化效能的因素

雾化器释出气溶胶，影响雾化效能的主要因素有：

有效雾化颗粒的直径

单位时间的释雾量

患者的呼吸形式

基础疾病状态

患者的其他因素

1

有效雾化颗粒的直径

指有治疗价值即能沉积于气道和肺部的雾化颗粒直径，应在0.5~10.0um，以3.0~5.0μm为佳。

雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响，有效雾化颗粒直径应在0.5-10μm。

其中粒径5-10μm的雾粒主要沉积于口咽部，粒径3-5μm的雾粒主要沉积于肺部，粒径3μm的雾粒50%-60%沉积于肺泡[7]。

2

单位时间的释雾量

指单位时间离开雾化器开口端能被吸入的气溶胶量。

释雾量大则在相同时间内被吸入的量大，药物剂量也增大，能更有效地发挥治疗效用。

但也应注意药物短时间内进入体内增多带来的不良反应也可能增大需要综合评估。

此外，如果短时间内大量液体经雾化吸入到体内，也有可能导致肺积液过多（肺水肿），或气道内附着的干稠分泌物经短时间稀释后体积膨胀，导致急性气道堵塞。

3

患者的呼吸形式

影响气溶胶沉积的呼吸形式，包括吸气流量、气流形式、呼吸频率、吸气容积吸呼时间比和吸气保持。

慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积。呼吸频率快且吸气容积小时肺内沉积较少。

吸气流量过快，局部易产生湍流，促使气溶胶因互相撞击沉积于大气道，导致肺内沉积量明显下降。

当吸气容量恒定时，随潮气量的增加、吸气时间延长，深而慢的呼吸更有利于气溶胶的沉积。

4

基础疾病状态

患者的呼吸系统特征可影响气溶胶在呼吸道的输送。

气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛，分泌物的潴留等病变导致气道阻力增加时，吸入的气溶胶在呼吸系统的分布不均一。

狭窄部位药物浓度可能会增加，阻塞部位远端的药物沉积减少，从而使临床疗效下降。

因此，雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积。

5

患者的其他因素

患者的认知和配合能力也决定了是否能有效地运用雾化器。

无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似。

雾化吸入药物药理学特性及安全性

1

雾化吸入药物的理化特性

雾化吸入药物的理化特性药物经雾化吸入后可产生局部及全身作用，理想的雾化吸入药物主要在肺部和气道产生作用，而作用于全身的副反应少。

在理化特性上具有“两短一长”的特点，即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长[1]。

2

常用雾化主要吸入的药物

常用雾化吸入药物主要有:

吸入性糖皮质激素

（Inhaledcorticosteroid，ICS）

短效β2受体激动剂（Short-actingbeta2receptoragonists，SABA）

短效胆碱M受体拮抗剂（Short-actingmuscarinicantagonist，SAMA）

黏液溶解剂、抗生素、抗真菌药物等几大类。

1

糖皮质激素（ICS）

ICS是目前最强的气道局部抗炎药物，它通过对炎症反应所必需的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用[8]。

ICS的抗炎机制可分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。

经典途径指ICS易通过细胞膜进入细胞，与细胞质内糖皮质激素受体（glucocorticoidreceptor,GR）结合形成活化的GSGR复合物，进入细胞核内启动基因转录，引起转录增加或减少，改变介质相关蛋白的水平，对炎症反应所必需的细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用抗炎作用；

非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内生效。

高剂量的ICS能够有效启动数量少、亲合力弱的膜受体快速通道。

膜受体的数量仅占受体总量的10%~25%，且解离常数远高于细胞质受体的解离常数。

因此，需要大剂量ICS才能启动非经典途径。

国内已上市的ICS为布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP），其他如丙酸氟替卡松、环索奈德等雾化剂型尚未在国内上市。

吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物。

已有大量研究证实其可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，控制气道炎症，减少急性发作次数以及降低死亡率。

此外，吸入性糖皮质激素规律治疗同样适用于重度伴频繁急性加重的COPD患者。

1.1

ICS的药理特性

理想ICS应包括以下几个特点：

空气动力学粒径5μm，口服生物利用度低，受体亲和力高，肺内滞留时间长，蛋白结合率高，系统清除快等。

ICS体内过程：

ICS吸入后，部分经气道在肺部沉积而发挥肺部的抗炎效应，而其他大部分沉积在口咽。

ICS生物利用度（systemicbioavailability）是经气道吸收入血（肺生物利用度）和经肠道吸收人血（口服生物利用度）的总和，其体代谢过程如下图。

布地奈德（BUD）

1.1

ICS国内雾化吸入剂型制剂

吸入用布地奈德混悬液（BudesonideSuspensionforInhalation）1mg：2ml。

1.2

用法和用量

一次1~2mg，一日2次。

吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。

根据不同的雾化器，患者实际吸入的剂量为标示量的40%-60%。

雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量，对大多数雾化器，适当的药液容量为2~4mL。

1.3

不良反应

声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠菌病。

如果发现口咽念珠菌病，可用适当的抗真菌药治疗，并继续使用布地奈德。让患者在每次吸入后漱口，可使念珠菌感染的发生率减至最低。

通常患者对布地奈德的耐受性较好。大多数不良反应都很轻微，且为局部性。

布地奈德引起的全身作用和口咽并发症与剂量有关。

每日1.6mg或更大剂量布地奈德且长期单独使用的患者中，有50%的患者出现类固醇过量的临床表现。

1.4

注意事项

①单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需与支气管舒张剂等药物联合使用。

②布地奈德雾化吸入可能会掩盖一些已有感染的症状，也可能在使用时诱发新的感染。

③对患有活动或静止期肺结核病的患者或呼吸系统的真菌、细菌或病毒感染者需慎用。

丙酸氟替卡松（BUD）

BDP是人工合成的第一代局部用糖皮质激素类药物，BDP为前体药物。

BDP在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的17单BDP（BMP）而发挥其药理作用，部分生成无活性的21单BDPBDP在体内裂解所需的酯酶在肝脏、结肠、胃、乳房和大脑及血浆组织等部位也有表达，在肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关。

BDP的水溶性较低，导致其在支气管黏膜的黏液层溶解缓慢，因此其肺部吸收过程受限于黏液溶解速率。

BDP和BMP的口服绝对生物利用度分别为13%和26%，而首关消除在70%左右，此外BDP混悬液的药物颗粒在电镜下显示为长约10.0μm的针状，该颗粒形状会降低雾化效能（参见“影响雾化效能的主要因素”），雾化吸入剂型尚未在中国上市。

同布地奈德的大致等效剂量如下表：

地塞米松（DEX）

DEX是一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素,进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。

地塞米松结构上无亲脂性基团,水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。

由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少,导致肺内沉积率低,气道内滞留时间短,难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。

另外,由于其生物半衰期较长,在体内容易蓄积,对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强,因此不推荐使用。

ICS常见局部不良反应如下表：

ICS的全身不良反应主要为:

下丘脑垂体肾上腺轴抑制，以丙酸氟替卡松抑制强度为布地奈德的尿皮质醇抑制率（24h）低于丙酸氟替卡松4.3倍；

血皮质醇抑制率（8:00时）低于丙酸氟替卡松37倍；

丙酸倍氯米松的尿皮质醇抑制率（24h）低于丙酸氟替卡松19倍。

支气管舒张剂是哮喘和COPD患者预防或缓解症状所必需的药物,而吸入治疗为首选的给药方式。

反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作最主要的治疗措施之一,同时也是AECOPD的有效治疗方法[9]。

2

选择性β2受体激动剂

β2受体激动剂是临床最常用的支气管舒张剂根据其起效时间和持续时间的不同可分为SABA与长效β2受体激动剂（LABA）两种。

目前临床上雾化吸入所用制剂主要为SABA，SABA制剂的共同特点是起效迅速、维持时间短。

代表药物有特布他林和沙丁胺醇，有文献报道特布他林对β受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇。

2.1

沙丁胺醇不良反应及注意事项

①骨骼肌肉可能有轻微震颤现象，通常手部较为明显，属于使用β肾上腺素受体激动剂的常见不良反应，但肌肉痉挛症状十分罕见。

②偶见有头痛的报告。

③有些患者可能会有外周血管舒张及轻微的代偿性心率加速的情况发生。

2.2

特布他林不良反应及注意事项

①过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等情况，十分罕有。

②如吸入后出现支气管痉挛症状或原有症状加重，应即时停止雾化吸入，评估患者的状况及改用其他治疗。

③吸入本药可能会引起口部和咽喉疼痛。

④妊娠期间应慎用，只有当用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险时，方可考虑使用此药。

使用本品的妇女产后乳液中可能渗有本品，因此，除非预期的益处高于可能引起的危险，否则以母乳哺育婴儿的妇女不应吸用本药。

⑤通常不应与普萘洛尔等非选择性β受体阻断药物一同服用。

肾上腺素、异丙肾上腺素：均为非选择性β受体激动剂，对心血管系统不良反应大，一般除过敏性休克外，不推荐用于哮喘和COPD的治疗。

3

胆碱受体拮抗剂

根据起效时间和持续时间的不同可分为短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）与长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）两种。

目前临床上的雾化吸入制剂主要为SAMA异丙托溴铵为常用的SAMA吸入制剂，该药为非选择性胆碱M受体拮抗剂。

异丙托溴铵由于其阻断突触前膜上M受体可促使神经末梢释放乙酰胆碱，因而部分削弱了阻断M3受体所带来的支气管舒张作用。

常用雾化吸入SABA及SAMA作用时间如下表：

另外，临床有吸入性复方异丙托溴铵制剂，其2.5ml溶液内含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相当于沙丁胺醇碱2.5mg）。

需注意复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用。

3.1

异丙托溴铵不良反应及注意

①常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。

②心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等抗胆碱能不良反应少见并且可逆，但对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高。

③眼部的不良反应有瞳孔扩大眼压增高，闭角型青光眼患者慎用。

④和其他吸入性的支气管舒张剂一样，有时可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支气管痉挛。

⑤变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。

⑥前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。

4

黏液溶剂

4.1

黏液溶解剂的作用机制

国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸。

其分子结构中含有巯基（SH）基团，可使黏蛋白分子复合物间的双硫键（S-S）断裂，从而降低痰液的黏滞性，使液化后容易咳出；

乙酰半胱氨酸还可使脓性痰液的DNA纤维断裂，溶解脓性痰。

同时，N-乙酰半胱氨酸能够有效改善纤毛运动增强纤毛清除功能，增加肺泡表面活性物质。

4.2

黏液溶解剂的药理特性

N-乙酰半胱氨酸经雾化吸入后，可快速到达肺部病变部位。

乙酰半胱氨酸吸收后在肝内脱乙酰基代谢，生成半胱氨酸[10]。

4.3

乙酰半胱氨酸的副作用

对鼻咽和胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激，如：口腔炎、恶心和呕吐的情况。

对于胃溃疡或有胃溃疡病史的患者，尤其是当与其他对胃黏膜有刺激作用的药物合用时，慎用本品。

患有支气管哮喘的患者，在治疗期间应密切观察病情，如有支气管痉挛发生，应立即终止治疗。

4.4

α糜蛋白酶

为多肽酶，没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，此外也缺乏配伍相关的药理学研究数据，禁用超声方式进行雾化治疗[1]。

4.5

盐酸氨溴索

该药产品说明书未推荐雾化吸入使用，但在我国已有较多的临床应用静脉制剂进行雾化治疗的经验报道。

目前国外已有雾化吸入剂型，国内尚无雾化吸入剂型。

4.6

雾化吸入氨溴索的优点

雾化吸入后盐酸氨溴索会在肺部聚集，并直接作用于气道表面的靶组织而发挥作用，且可从气道黏膜和肺部直接吸收，迅速发挥药理作用[11-12]。

且雾化吸入能避免肝脏首关效应，给予较小的剂量就可以与静脉注射途径达到相似的临床疗效。

氨溴索用于雾化吸入可以缩短肺部疾病临床症状的消失时间及患者的住院时间，降低不良反应的发生率，患者易于接受，且配合度较高，对治疗有积极的影响。

此外，雾化吸入氨溴索还具有操作简单，起效快，疗效高等优点。

美国卫生系统药师协会将超药品说明书用药定义为：

临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。

这定义如此绕口，简单点来说就是药品的适应证、给药方法或剂量不在说明书之内的用法。

我国多个雾化相关专家共识均反复强调「氨溴索注射液不推荐用于雾化」。

并且，氨溴索注射液用于雾化时，其用量、配置浓度及疗效、安全性尚没有得到肯定，且其不良反应必须引起警惕。

因此，虽然氨溴索雾化吸入有诸多优点，但是注射液剂型的氨溴索不推荐雾化使用[13]。

为何国外的氨溴索可以雾化而国内的不行？

这是因为国外有雾化剂型的氨溴索，而国内尚无氨溴索雾化制剂，也未有进口氨溴索雾化制剂得到批准在国内上市。

我国的氨溴索注射液与国外雾化剂型并不一样，因此，如果能静脉或口服应用就不要雾化，即使要雾化吸入也有同类的祛痰剂即雾化用乙酰半胱氨酸可供选择。

非雾化吸入制剂不推荐用于雾化吸入治疗非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗属于超说明书用药，临床比较普遍，但存在较大的安全隐患，故不推荐以下使用。

①不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用。静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸入后可诱发哮喘发作。

而且非雾化吸入制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率。

②不推荐传统“呼三联”方案（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）。

“呼三联”药物无相应雾化吸入制剂，无充分安全性证据，且剂量疗程及疗效均无统一规范。

③不推荐雾化吸入中成药。中成药因无雾化吸入制剂，所含成分较多，安全性有效性证据不足。

④因无雾化吸入剂型而不推荐使用的其他药物还包括：抗病毒药物、干扰素2）、低分子肝素89、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂（如白细胞介素2、贝伐单抗）等[14]。

?雾化吸入治疗相关不良事件及处理

雾化装置相关事件

1.戴面罩进行雾化吸入治疗时，药物可能会沉积在眼部，刺激眼球，如发生应立即用清水清洗，并换用咬嘴。

2.气溶胶温度过低、输送的气溶胶密度过高、雾化溶液pH值不当、低渗及高渗气溶胶或可导致哮喘或其他呼吸系统疾病患者发生支气管痉孪，应立即停止雾化吸入，并予以相应治疗措施。

患者相关不良事件

雾化吸入治疗根据其吸入药物的不同，可出现口腔干燥症、龋齿、口腔黏膜改变、溃疡、牙龈炎、牙周炎、味觉障碍等多种口腔疾病，通常与患者个人卫生习惯和治疗期间未注重口腔护理有关。

如出现上述口腔问题，应积极就医，加强口腔护理。

对于长期治疗患者应定期进行口腔检查。

特殊人群的用药

1

老年患者

老年患者在使用雾化吸入制剂时，方面提高其用药依从性和准确性，另一方面需确保其用药的安全性。

ICS：老年人群用药时肺炎发生风险受到广泛

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