格影致知middot第10期原发性血

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栏目主编

陈红兵

医院神经科。中华医学会神经病学分会神经介入协作组委员，中国神内医师分会神经介入专委会委员，医院学会介入神经病学分会委员，广东省医学会神经病学分会介入学组委员，广东省健康管理协会介入专委会常委，广东省脑血管病防治和健康促进委员会委员，广东省康复医学会神经康复专业委员会脑血管病学组委员，广东省卒中学会理事，广东省临床医学会介入神经病学分会副主委，广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会委员，广东省健康管理学会心律学专委会常务委员。长期从事脑血管病临床-影像学研究，发表中英文临床研究论文三十多篇。擅长:缺血性脑血管病介入诊治，神经影像

病例图像

患者，男，42岁

主诉

突发左侧肢体无力13天。

现病史

患者13天前（-4-7）凌晨01:30入睡时出现右顶部持续搏动性头痛，程度轻，伴头昏；而后突发左侧肢体无力，伴精神状态差，懒言。当日凌晨03:00医院就诊，MRI示：右侧半球大面积脑梗死伴少许渗血”，诊断为“急性脑梗死”，经住院治疗后头痛症状消失，但左侧肢体无力未改善。为进一步诊治转我院神经科住院。

既往史、个人史

无特殊。

体格检查

（阳性体征）左侧中枢性面舌瘫；左侧上下肢肌力0级；左侧巴彬斯基征（+）。

辅助检查

入院后血常规：血小板计数x10*9/L；经骨髓穿刺和血液科会诊，诊断为“原发性血小板增多症”，予以羟基脲治疗。

四肢动静脉超声阳性结果：左侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉闭塞；右胫前动脉起始部闭塞。

24小时动态心电图：未见明显异常。

发泡实验：阳性。

经胸心脏超声：高血压心脏改变。

经食道心脏超声：房间隔有回声中断，位于卵圆瓣下缘，大小2.6mm。影像学评估-4-25MRI

△T1WI、T2WI和DWI：右侧基底节、岛叶额叶和颞叶大范围亚急性梗死伴渗血，梗死灶坏死软化

△头颅3D-TOF-MRA：颅内大动脉未见狭窄-闭塞，右侧大脑中动脉分支显影较左侧稍差

△颈部增强MRA：颅外脑动脉未见狭窄-闭塞

-4-28CTA△主动脉和下肢动脉CTA：左侧股动脉闭塞（橙箭）△增强CT静脉期：右侧髂静脉血栓充盈缺损（橙箭）△增强CT静脉期：下腔静脉血栓充盈缺损（橙箭）

-5-6经食道心脏超声

△经食道心脏超声：卵圆孔未闭（白空箭）

最终诊断

1、脑梗死（右侧大脑中动脉区）

2、原发性血小板增多症

3、卵圆孔未闭

4、下腔静脉和右侧髂静脉血栓

5、下肢动脉闭塞

6、高血压病

7、痛风

住院期间予以抗凝（利伐沙班10mgBID）、降血压、羟基脲等药物治疗，以及早期康复训练。

出院后定期复查下腔静脉和右侧髂静脉血栓情况。-6-13CTA

△增强CT静脉期：原右侧髂静脉和下腔静脉血栓部位管腔通畅，血栓已消解

因下腔静脉和右侧髂静脉血栓已经消解，患者于发病3个月左右行卵圆孔未闭封堵术。

病例评析

1、本病例为青年脑梗死，其脑梗死灶影像学特点符合栓塞性梗死；然而，颅内外大动脉未见狭窄-闭塞病变，此时则考虑心源性栓塞可能性大。2、经胸心脏超声仅提示高血压心脏改变；但发泡试验阳性，提示心脏右向左分流，经食道心脏超声最终明确卵圆孔未闭诊断。3、卵圆孔未闭只是脑卒中的危险因素，约1/4青年人合并卵圆孔未闭，绝大多数无临床意义；只有在合并静脉系统血栓的情况下，卵圆孔未闭作为反常栓塞通道，此时才有临床意义。4、然而，四肢动静脉超声发现了双下肢动脉闭塞病变，但未检测到四肢静脉血栓。因此我们进一步运用CT评估躯干的动静脉系统，发现了下腔静脉和右侧髂静脉血栓，此为反常栓塞的来源。5、另外，住院期间还明确了“原发性血小板增多症”诊断。至此，此患者脑卒中机制考虑为：原发性血小板增多症引起高凝状态，导致下腔静脉和右侧髂静脉血栓形成，静脉血栓脱落，经未闭的卵圆孔这一通道反常栓塞到动脉系统，最终导致右侧大脑中动脉栓塞大面积梗死，而后右侧大脑中动脉血栓闭塞自溶再通。6、因患者下腔静脉血栓不便于介入封堵未闭的卵圆孔，故先抗凝治疗，血管成像复查到下腔静脉和右侧髂静脉血栓溶解后，则行介入封堵未闭的卵圆孔。7、此病例提示，卵圆孔未闭的栓塞性脑梗死患者，当四肢静脉超声未发现血栓来源时，尤其是存在高凝状态情况下，需要考虑到躯干静脉血栓的可能性。8、因躯干静脉系统位置较深，血管超声检测躯干静脉血栓有诸多不足；但当代先进的多排螺旋CT能实现短时间内的大范围快速扫描，并具有强大的后处理能力，是检测全躯干静脉系统血栓的利器，值得临床重视。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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