眼科医生给患者扩瞳时不该有的纠结

病历报告

李XX，女，56岁，因双眼胀、视力下降一年余就诊。眼科检查：视力：右眼0.4+0.75DS→0.8，左眼0.5+0.50DS→1.2，双眼前节未见明显异常，拟扩瞳查眼底。护士回报：双眼眼压25mmHg，问：能不能扩瞳?

焦点问题：眼科医生给患者扩瞳时不该有的纠结

观点阐述：刘汉生院长

医院医院，经常听到护士询问医生：“患者眼压高，能不能扩瞳?”也经常碰到一些眼科医生说，这病人可能是青光眼，不能扩瞳。那么，眼压高就不能扩瞳或者青光眼患者就不能扩瞳么?其实，只要我们明白了扩瞳的目的及扩瞳有什么副作用，就知道能不能扩瞳了。

扩瞳的目的有二：一是为了更好地进行眼底检查；二是对一些有葡萄膜炎症的患者扩瞳以缓解炎症，防止虹膜与晶体粘连及由此而发生的继发性青光眼。

扩瞳的副作用：首先时扩瞳药引起的全身副作用，如阿托品眼药水对儿童及老人可能引起全身中毒。一般来说，在控制用量、滴药水后压迫泪囊区减少吸收的前提下，阿托品扩瞳的副作用大多可以避免。现在采用合成代用品（如托吡卡胺眼药水），作用时间短，副作用更为少见。对于眼睛本身，扩瞳可诱发急性闭角型青光眼的发作，必须引起重视，但这只发生在那些前房浅、房角窄、有闭角型青光眼解剖基础的患者。因此，前房的深度，房角的开放程度，才是我们考虑患者能不能扩瞳的关键因素。对于是否给患者扩瞳，我们可以从以下几方面来考虑：

一.原发性开角型青光眼患者，瞳孔扩大与否无关于房水的引流，或者说关系极小，即使眼压高也是可以扩瞳的，术前术后的眼压都不会受到扩瞳的影响。

二.如果眼压稍高，房角较窄，我们还不能做出原发性闭角型青光眼的诊断，只是担心扩瞳诱发急性闭角型青光眼发作时，也可以谨慎地扩瞳。过去眼科的扩瞳试验、暗室试验就是针对这些患者进行的诱发试验，如果扩瞳后眼压升高，就可以明确诊断，及时进行治疗。但是，这要求医生在扩瞳之前与患者及其亲属做充分的沟通，扩瞳后再次测量眼压，准备必要的处理。对于已经明确的闭角型青光眼，当然要避免扩瞳，以免加重高眼压。已经进行了可靠的青光眼滤过手术的闭角型青光眼患者，往往都做了虹膜周切口，沟通了前后房及眼内外，用短效扩瞳剂扩瞳，一般也不会有什么影响。当然，如果闭角型青光眼滤过手术尚未达到目的，虹膜周切口不通畅或滤过泡未形成，扩瞳可能使眼压升高。

三.不是所有的前房浅、房角窄的眼病患者都不能扩瞳。各种原因所致的葡萄膜炎，当瞳缘发生粘连造成瞳孔阻滞，或因睫状体肿胀前旋使房角变窄，房水在后房积聚，眼压升高，则非扩瞳不可。否则不能缓解葡萄膜的炎症，不能解除瞳孔阻滞、不能开放房角，既不能降低眼压，也影响葡萄膜炎的治疗。

图.葡萄膜炎患者扩瞳前与扩瞳后。扩瞳前，前房浅，房角极窄；经扩瞳后前房加深。

四.对有虹膜新生血管的患者，扩瞳可对新生血管造成牵拉，引起出血，对这些患者的扩瞳应该谨慎。

五.对外伤造成前房积血的患者，有人认为小瞳孔状态下，虹膜面积较大，有利于出血的吸收，因此，可以不扩瞳也不缩瞳。

我们了解了扩瞳的作用及其可能的影响，只要在扩瞳之前对患者的眼部情况有较全面的了解，就能明确地回答这些问题，眼科医生给患者扩瞳就不该有太多的纠结。

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