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原发性开角型青光眼医案四例
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第期
青光眼医案
青光眼中医称五风（青风、绿风、黄风、乌风、黑风）内障，是以眼球内的压力（眼压）持续或间断增高，引起视神经乳头萎缩和凹陷、视野缺损以及视力下降为主要特征的眼病，是临床上常见的致盲性眼病。
青光眼治疗的目的是降低眼压和保护视神经。降低眼压主要有药物、激光和手术三种治疗方法，每种方法在降低眼压和防止病变发展方面都有效，一般首先药物，其次是激光，最后才是选择手术。在视神经保护方面，中医中药有一定的优势，常采用益气养阴、活血通络等中药及针刺治疗均可取得一定疗效。
中医认为五风内障多因情志抑郁，气机郁结，肝胆火炽，神水积滞所致。临床以头目胀痛，抱轮红赤，视物昏朦为主要表现的内障眼病。
原发性开角型青光眼医案四例
原发性开角型青光眼又称慢性单纯性青光眼，中医名青风内障，是一种由眼压升高而致视神经损害、视野缺损，最后导致失明的眼病。其特点是眼压升高，但房角宽而开放，即房水外流受阻于小梁网－Schlemm管系统。本病进展缓慢，且无明显自觉症状，不易被发现，部分患者直到视野损害明显时才就诊。中医认为多因情志抑郁，忧忿悖怒，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍；或素有头风痰火，又因情志不舒，肝郁化火，痰火相搏，升扰于目；或劳瞻竭视，真阴暗耗，肝肾阴亏，阴不潜阳，肝阳上亢等致气血失和，脉络不利，玄府闭塞，神水瘀积，酿生本病。
疏肝清热法治原发性开角型青光眼/肝郁化火证案
任某某，男，38岁，湖南省岳阳市国营屈原农场，干部。于年9月11日初诊。
主诉：双眼胀痛，视力下降1月余。
病史：患者1月前常因情绪波动后头目胀痛，视朦，伴情志不舒，胸胁满闷，食少神疲，心烦口苦。
检查：视力：右眼0.5，左眼0.6。双眼外观无明显异常。哥德曼式眼压计测眼压：右眼32mmHg，左眼30mmHg。眼底可见双眼视盘上下方局限性盘沿变窄，杯/盘比等于0.8，颞侧颜色淡白。汉弗莱视野计检查：双眼视野弓形暗点、环形暗点及鼻侧象限性缺损。房角检查：双眼均为宽角。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
诊断：原发性开角型青光眼（双眼）。
辨证：肝郁化火证。
治法：疏肝清热。
方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，白术10g，桑寄生10g，桑椹10g，女贞子10g，茯苓10g，决明子10g，首乌藤10g，夏枯草10g，槟榔10g，车前子10g（包煎），菊花10g，甘草5g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
外治：0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，滴双眼，每日2次。
针刺：选用攒竹、睛明、承泣、球后、太阳、风池、合谷、内关、三阴交、阳陵泉等穴，每次选局部穴2个、远道穴3个，交替使用，每日1次，强刺激。
医嘱：调情志，避风寒，保持大便通畅，少食辛辣炙煿之品，忌饮浓茶、咖啡，适当控制饮水量。
二诊（年9月18日）：自觉视物较明，眼胀减轻。眼压：右眼24mmHg，左眼22mmHg。舌质红，苔薄白，脉弦。原方去夏枯草，7剂。
三诊～十诊（年9月25日～年11月14日）：先后加熟地黄，以滋阴补肾；枸杞子补肾明目。服药49剂，针刺40次。视力：右眼0.8，左眼0.6。双眼眼压一直控制在16～20mmHg之间，视野改善，全身症状消失，患者能坚持工作。改服舒肝明目丸；0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，改为每日滴双眼1次，并嘱其定期复查。
按：患者因肝郁气滞，气郁化火，致目中脉络不利，玄府郁闭，神水瘀滞则头目胀痛，视朦；情志不舒，胸胁满闷，食少神疲，心烦口苦，舌质红，苔黄，脉弦数均为气郁化火之征。治宜疏肝清热。舒肝明目汤是张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由逍遥散衍化而来，方中柴胡疏肝解郁，清热镇痛，配合当归、白芍养血柔肝，调和气血；柴胡升阳散热，配白芍以平肝，而使肝气条达；白术、甘草和中健脾；茯苓、车前子清热利湿，助甘草、白术健脾，配首乌藤令心气安宁；决明子清肝明目；桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾，滋养肾精；夏枯草、槟榔清肝、散结、利水；菊花清头风，且能明目。诸药合用，补而不滞，滋腻而不生湿。本方合疏肝、健脾、益肾为一炉，以疏肝解郁、舒畅气机为先，健脾渗湿、补益脾土为本，滋养肝脾、益精明目为根，共奏疏肝解郁明目，利湿健脾，补益肝肾之功。
清热祛痰法治原发性开角型青光眼/痰火上扰证案
危某某，男，45岁，湖南省炎陵县城南小学，教师。于年5月16日初诊。
主诉：双眼胀痛，视力下降2月余。
病史：患者近2月常每因情绪波动后头目胀痛，视朦，伴食少痰多，胸闷恶心，口苦。
检查：视力：右眼0.8，左眼0.6。双眼外观无明显异常。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼30mmHg，左眼28mmHg；眼底可见双眼视盘上下方局限性盘沿变窄，杯／盘比等于0.8，颜色淡白。汉弗莱视野计检查：双眼视野均有弓形暗点与生理盲点相连的鼻侧阶梯。房角检查：双眼房角为宽角。舌质红，苔黄而腻，脉弦滑。
诊断：原发性开角型青光眼（双眼）。
辨证：痰火上扰证。
治法：清热祛痰。
方剂：回光汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
处方：山羊角15g（先煎），玄参15g，知母10g，龙胆10g，荆芥10g，防风10g，制半夏10g，僵蚕5g，菊花10g，细辛3g，川芎5g，茯苓20g，车前子15g（包煎），竹茹10g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
外治：拉坦前列素（适利达)滴眼剂，滴双眼，每日1次，每次1滴，睡前滴。
医嘱：调情志，避风寒，保持大便通畅，少食辛辣炙煿之品，忌饮浓茶、咖啡，适当控制饮水量。
二诊（年5月23日）：自觉视物较明，眼胀减轻。眼压：右眼22mmHg，左眼18mmHg。舌质红，苔薄白，脉弦。原方去细辛、龙胆。15剂。
三诊～八诊（年6月8日～年8月22日）：原方先后去川芎、竹茹、细辛，加枸杞子10g，以补肾明目；加丹参10g，以活血化瘀，服药75剂，视力：右眼0.8，左眼0.8；双眼眼压一直控制在16～20mmHg之间，视野改善，全身症状消失，患者能坚持工作。改服舒肝明目丸，改为双眼滴0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，每日1次，睡前滴。并嘱其定期复查。
按：《审视瑶函·内障》曰：“阴虚血少之人，及竭劳心思，忧郁忿恚，用意太过者，每有此患。然无头风痰气火攻者，则无此患。”患者因七情内伤，情志不舒，郁久化火，火动风生，肝气乘脾，聚湿生痰，痰郁化热生风，肝风痰火上扰清窍所致；眼胀头痛，食少痰多，胸闷恶心，口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦滑，均为肝经风热引动痰涎上扰之征。治宜疏肝清热，利湿化痰。回光汤方中山羊角疏肝经风热为君药；龙胆清肝胆湿热；僵蚕清热祛风止痛；玄参、知母、菊花养肝明目为臣药；半夏、竹茹、茯苓、车前子利湿化痰为佐药；荆芥、防风祛风散寒，细辛辛温开窍为反佐药；川芎活血行滞止痛，引药上行为使药。诸药配伍，共奏疏肝清热、利湿化痰之功。配合前列腺素FP受体激动剂拉坦前列素（适利达)滴眼剂等滴眼，疗效颇佳。
平肝潜阳法治原发性开角型青光眼/肝阳上亢证案
鲍某某，男，55岁，湖南省龙山县政府，干部。于年8月23日初诊。
主诉：双眼胀痛，视力下降3月余。
病史：患者近3月劳倦后视朦，头痛目胀，伴血压偏高，心烦面赤，失眠。
检查：视力：右眼0.6，左眼0.5。双眼外观无明显异常。哥德曼压平式眼压计：右眼32mmHg，左眼35mmHg；眼底可见双眼视盘上下方局限性盘沿变窄，杯／盘比等于0.8，左眼视盘周边有浅表线状出血。汉弗莱视野计检查：双眼视野旁中心暗点、鼻侧阶梯及颞侧楔形压陷。双眼房角均为宽角。舌质红，苔黄，脉弦。
诊断：原发性开角型青光眼（双眼）。
辨证：肝阳上亢证。
治法：平肝潜阳。
方剂：平肝潜阳汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。
处方：石决明20g（先煎），磁石20g（先煎），珍珠母20g（先煎），天麻10g，钩藤10g（后下），熟地黄30g，枸杞子10g，菊花10g，山茱萸10g，泽泻10g。酸枣仁15g，首乌藤15g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
外治：拉坦前列素（适利达)滴眼剂，滴双眼，每日1次，每次1滴，睡前滴。
医嘱：调情志，避风寒，保持大便通畅，少食辛辣炙煿之品，忌饮浓茶、咖啡，适当控制饮水量。
二诊（年8月30日）：自觉视物较明，眼胀减轻，但失眠心烦。眼压：右眼24mmHg，左眼22mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦。原方加酸枣仁10g，茯神15g，首乌藤10g。以养心安神。15剂。
三诊～六诊（年9月14日～年10月29日）：原方又先后加知母10g，黄柏10g，白芍10g。服药45剂后，检查视力：右眼0.8，左眼0.6。双眼眼压控制在16～20mmHg之间，全身症状消失，血压/86mmHg。患者能坚持工作。改服杞菊地黄丸，改用0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，滴双眼，每日1次。并嘱其定期复查。
按：劳倦太过，阴血耗伤，水不涵木，肝风上旋，致头痛目胀；阴虚血少，目失濡养，则视物昏朦；肾水不能上济于心，心肾不交，则夜卧失眠；血压偏高，舌质红，苔薄黄，脉弦，均为肝阳上亢之候。平肝潜阳汤方中石决明、磁石、珍珠母平肝潜阳；天麻、钩藤、菊花平肝清热息风；熟地黄、枸杞子补肾明目；山茱萸补益肝肾，收敛固脱；泽泻利水渗湿泄热；酸枣仁合首乌藤，养血安神，祛风通络。配合前列腺素FP受体激动剂拉坦前列素（适利达)滴眼剂等滴眼，以提高疗效。
补益肝肾法治原发性开角型青光眼/肝肾两亏证案
马某某，男，58岁，湖南省永顺县一中，教师。于年5月21日初诊。
主诉：双眼胀痛，视力下降半年。
病史：患者近半年常双眼胀痛，伴头晕耳鸣，健忘失眠，腰膝酸软。
检查：视力：右眼0.5，左眼0.3。双眼瞳孔中度散大，对光反应迟钝。哥德曼压平式眼压计测眼压：右眼30mmHg，左眼32mmHg；眼底可见视乳头杯／盘比：右眼0.8，左眼0.9，色苍白；双眼视野向心性缩小；房角检查：双眼房角宽角。舌质红，苔少，脉细数。
诊断：原发性开角型青光眼（双眼）。
辨证：肝肾两亏证。
治法：补益肝肾。
方剂：杞菊地黄丸（《医级》）加减。
处方：枸杞子10g，菊花10g，熟地黄10g，山茱萸5g，山药10g，泽泻10g，茯苓10g，牡丹皮10g，五味子5g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
外治：拉坦前列素（适利达)滴眼剂，滴双眼，每日1次，每次1滴，睡前滴。
医嘱：调情志，避风寒，保持大便通畅，少食辛辣炙煿之品，忌饮浓茶、咖啡，适当控制饮水量。
二诊（年5月28日）：自觉视物较明，眼胀减轻，仍失眠心烦。眼压：右眼24mmHg，左眼22mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦。原方加酸枣仁10g，首乌藤10g。以养心安神。15剂。
三诊～六诊（年6月12日～年8月1日）：原方又先后加知母10g，黄柏10g，白芍10g。服药45剂后，检查视力：右眼0.8，左眼0.6。双眼眼压控制在16～20mmHg之间，全身症状消失，血压/86mmHg。患者能坚持工作。改服杞菊地黄丸，改用0.5％马来酸噻吗洛尔滴眼剂，滴双眼，每日1次。并嘱其定期复查。
按：《秘传眼科龙木论·青风内障》中认为本病多因虚所致，书中谓：“因五脏虚劳所作。”患者病久元气衰备，肝肾精血亏损，目窍失养，神光衰微，故视野缩窄，视力减退，视乳头杯状凹陷，颜色苍白；既病之后，眼孔阻滞，脉道不利，神水瘀积，故眼珠胀硬不减，头昏耳鸣，腰膝酸软，舌红苔少，脉细数均为肝肾两亏之候。杞菊地黄丸加减方中重用熟地黄滋阴补肾，填精益髓，为君药。臣以山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾。三药配合，是为“三补”；佐以泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运；牡丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩。泽泻、茯苓、牡丹皮三药称为“三泻”，六味合用，三补三泻而以补为主；肝、脾、肾三阴并补而以补肾阴为主；枸杞子、菊花以补肾明目；五味子酸收，有缩瞳之功。配合前列腺素FP受体激动剂拉坦前列素（适利达)滴眼剂等滴眼，以提高疗效。
湖南中医院门诊挂号可采用电话预约、网上挂号、
张健教授
