孙兴怀教授精进青光眼引流阀植入手术技艺,

编者按：青光眼作为目前第一不可逆致盲眼疾，其治疗手段以手术治疗为主要方式。引流阀植入手术是一种有效的眼外引流手术，广泛用于需要手术的各类青光眼，包括原发性和继发性青光眼，尤其是难治性青光眼，效果特别好，广受业内好评。新加坡、美国等国家也开展了青光眼引流阀植入手术作为首选的研究，其效果优于小梁切除术，对眼内环境干扰小，并发症较少。

近年来我国引流阀植入手术在临床应用日益上升，已成为青光眼治疗的重要部分。为了更好开展、推广和进一步规范青光眼引流阀植入手术，提高手术质量，复旦大医院眼科孙兴怀教授为我们全面解析该手术操作的具体步骤、改良技术以及相关并发症的识别和处理，并对临床常见问题进行了答疑，以期广大眼科医师能够从中更为全面认识该手术，从而提高临床技能和诊疗水平。

青光眼引流阀植入手术本质上是滤过性外引流手术，手术的成功与否，取决于房水能否顺畅引流出前房和房水能否顺利扩散吸收。它适用于所有需要行房水外引流手术的青光眼患者,但需满足两个前提条件：其一、术眼要有足够深的前房；其二、前房要干净，即前房内没有玻璃体、晶状体皮质和囊膜碎屑、出血渗出等。应用好这样的引流装置，需掌握好手术操作要点，使其并发症大为减少，手术成功率也会显著提高。

青光眼引流阀手术操作要点

1.手术部位和麻醉方式的选择

手术部位首选空间最大的颞上象限，其次为颞下象限。目前常用的改良麻醉方式是手术部位的球旁麻醉，安全有效。

2.眼球固定

经典方式：手术象限的两条直肌缝线牵引，先剪开球结膜再做牵引缝线；

改良方式：用8-0可吸收缝线在角膜缘进行牵引固定；

再改良：不做眼球固定牵引，减少眼部组织损伤。

3.结膜瓣的制作

经典方式：以穹窿部为基底，90°~°范围剪开角结膜缘的球结膜；

改良方式：以角膜缘为基底，距离角结膜缘5~6mm处剪开。这样便利于缝线的固定和引流盘的植入，缩短手术时间。

4.分离球结膜及筋膜组织：沿眼球壁巩膜表面向眼球赤道部方向深入，注意钝性分离，尽量深入，否则引流盘植入后容易被顶出。

5.预置固定缝线：于巩膜表面距离角膜缘8-12mm处两针平行，间距5-6mm。注意太浅会切割，太深易穿孔。

6.抗代谢药物的使用

传统：MMC棉片放置于球筋膜和巩膜之间，然后用足量生理盐水冲洗；

改良1：用含MMC药液的棉签替代棉片，引流阀固定后再从引流管端口注入生理盐水冲洗；

改良2：引流阀固定后用5氟尿嘧啶原液0.4ml从引流管端口注入，然后再注入生理盐水少许冲出导管内药液。

7.引流阀初始化：是将引流阀及导管内的空气排出，以利于房水外流，否则术后眼压不降。

8.引流盘的植入固定：将引流盘沿巩膜表面插入预置的筋膜袋内，并5/0或6/0缝线（非单丝）固定在巩膜表面。注意缝扎牢固，否则引流盘会滑动：若向前滑动，前房内导管过长角膜内皮损伤；向后滑动，导管脱出前房。

9.导管插入前房

1）修剪导管：比拟进入前房内2~3mm长度处，修剪成斜面朝上的端口。注意修剪导管宁长勿短，可再修剪。

2）前房穿刺

经典：用7号针头角膜缘处穿刺；

改良：距角膜缘4~5mm处隧道式穿刺潜行至角膜缘再转向与虹膜面平行方向进入前房；

3）插入导管：勿触及角膜和虹膜，同时导管口没有组织堵塞；

4）导管固定缝合：采用“8”字缝合（推荐用8-0可吸收缝线）固定于巩膜表面；

5）导管覆盖：对于常规前房穿刺者，在近角巩膜缘的导管表面需用异体瓣（硬脑膜瓣、巩膜瓣等）缝合覆盖；改良可以巩膜隧道替代。

6）关闭球结膜切口：水密缝合，不使异体瓣膜暴露，建议球筋膜与球结膜分开缝合。

10.手术后处理

术毕处理：涂抗生素及激素眼膏，酌情使用阿托品、保护眼罩

术后处理：局部消炎、预防感染

糖皮质激素滴眼液，6次/d，1周后逐渐减量，持续4~6周；抗菌药物滴眼液，3~4次/d，共2周。

根据前房情况，酌情使用阿托品滴眼液，2次/d，持续4周。

特别注意

术中：在完成前房穿刺尤其是前房插入导管后，不要施加压力于术眼，因为任何额外的压力都会造成房水的过度引流，导致浅前房/前房消失，虹膜吸嵌等；

术毕：切勿加压包扎！原因同上；

术后：勿指压术眼，尽量避免喷嚏、便秘用力等动作；戴保护眼罩二周，尤其是夜晚睡觉时，避免压迫术眼。

手术并发症及处理

1.低眼压和浅前房

原因：插入口渗漏，睫状体功能抑制，球外一过性的压力增加，阀门无功能

处理：保守（扩瞳，激素等）；手术（修补，前房成形，结扎或更换引流阀等）

2.前房出血

原因：前房穿刺/插入导管时损伤虹膜，穿刺隧道出血渗入前房，新生血管低眼压渗血

处理：液状积血抗炎治疗，凝血块堵塞引流管口需激光/手术处理

3.脉络膜渗漏及脱离

原因：术中、术后低眼压所致

处理：保守（激素等）；手术（前房成形，巩膜切开放液)，切勿加压包扎！

4.导管内口的阻塞

原因：纤维素性渗出物、虹膜、无晶体眼玻璃体

处理：如不伴有眼压升高，可观察；通常会伴有眼压升高，需要激光切开，手术吸出，前段玻切（无晶体眼）

5.导管退缩到隧道内或脱出前房

原因：引流盘或导管固定欠佳（缝线滑脱，表层巩膜切割）固定处在赤道部后

处理：再次手术重新固定，如导管太短/有污染，需更换引流阀

6.导管向前房滑动

原因：同上，引流盘固定处在赤道部前

处理：如触及角膜/位于瞳孔区影响视力再手术重新固定，否则就观察

7.Tenon氏囊肿

原因：过度纤维化F7/8少于S2/3

处理：囊肿穿刺抽液+5-Fu，手术切除纤维包囊壁

8.角膜失代偿

原因：低眼压或导管接触角膜内皮

处理：重置导管，必要时角膜/内皮移植

9.导管的蚀出

原因：导管侵蚀巩膜瓣和球结膜而致

处理：异体巩膜片和筋膜结膜修补（小段可观察）

临床常见问题答疑

1.术中及术后如何使用丝裂霉素或5-FU？

◇孙教授：一般主张术中在巩膜表面和筋膜之间放置丝裂霉素或5-FU。手术后如果出现纤维包裹眼压升高，建议术后早期可以加强局部按摩，松解纤维包裹，不太主张马上使用降眼压药物；其次，可使用1ml的皮试针头直接穿刺阀体表面拱起的滤过泡，抽出0.3ml或0.4ml液体，随后直接注射5-FU原液（10mg5-FU/0.4ml）进包囊里面，可多次重复操作1-3次。由于引流阀的阀门作用，一般5-FU不会发生倒流进入前房。值得注意的是一定要抽出部分液体，否则注射5-FU会导致眼压增高，阻力大，眼睛发胀。

2.引流盘是否需要固定？固定时使用什么型号和材质的缝线？固定的位置如何考虑？

◇孙教授：引流阀的固定还是很重要的。如果引流阀不固定的话，可能出现引流管滑进滑出的情况。比较理想的固定位置是在距离角巩缘8mm-12mm之间。短于8mm，引流盘太靠前，滤过泡拱起后，易引起异物感不适；如果超过12mm，位置太靠后术中操作困难，且容易往后滑，引流盘后缘可能会碰到肌锥内的一些血管和神经，造成一些意想不到的并发症。固定时建议使用绞合缝线（编织线），一般选择5-0到6-0的多股绞合线或者丝线，力量比较好，容易固定住，缝合巩膜表面类似视网膜脱离时巩膜外加压环扎条带一样的固定，大概在三分之一到二分之一巩膜厚度。千万不要用单丝的尼龙线。

3.如何控制引流管进入前房的角度？

◇孙教授：控制引流管进入前房的角度与穿刺针头的角度是密切相关的，强调针头进入前房最好与虹膜平行。做隧道时和巩膜表面的弧度相对应，在缓慢地进入角巩缘透明区看到针尖的时候，将针尖往下压，保持进入前房时的针头和虹膜面是平行的。这是重要的操作小技巧。不要和角膜内皮面平行，否则导管容易碰到角膜内皮，造成内皮失代偿。

4.引流管插不进去前房，如何处理？

◇孙教授：引流管插不进去就说明隧道没做好或在制作隧道过程中有反复或间断。引流导管是硅胶软管，易变形，导致不能进入前房。操作时要特别注意：做穿刺最好一次性进入前房，当中不要有岔道。如果实在插不进去就换位置重新穿刺。还有一种情况，导管插入前房时进到虹膜后面，主要原因是周边虹膜有前粘连，引流管进入前房时插入虹膜周边粘连穿刺孔，或者碰到穿刺孔边缘。

处理方法：换地方重新穿刺，或者可在原穿刺孔位置注入粘弹剂将周边虹膜往下压，看到导管压在虹膜表面进入前房。

5.如何预防浅前房、低眼压？常见的浅前房如何处理？

◇孙教授：浅前房发生的常见原因一是穿刺孔的问题，更多的是手术时对眼球施加了额外的压力，尤其在做了前房穿刺和导管插入以后。施加压力后引流阀打开，房水外流过度，发生浅前房和低眼压。这是术中要特别注意避免的。其次，为了避免术后两周内不要给眼球施加额外压力，术后要常规佩戴保护眼罩，尤其是睡觉的时候。预防术后低眼压的方法：手术穿刺进入前房时注入部分粘弹剂。粘弹剂可以引流到眼外，但比水的引流速度要慢，一般需要两到三天时间，此时术后已经形成房水动态平衡，前房维持较好，眼压不会过低。

6.如何进行术后护理？

◇孙教授：术后护理最关键、特别强调一点：避免对眼球施加额外压力。包括以下3点：第一，术后第一天要在裂隙灯底下查看前房情况，不要用手指去测试压力；第二，如前所述，术后两周之内避免对眼球施加额外的压力，千万要避免加压包扎，第三，告知患者尽量避免突然打喷嚏，便秘用劲憋气，这些动作都可能会造成前房的突然消失。另外，术后要加强激素或者抗炎制剂在眼球表面的频滴，频滴是指第一周每天六次，使炎症快速消退，恢复较快，第二周五次，第三周四次，逐渐减量。

小结

我国青光眼的防盲治盲工作任重而道远，唯有同心协力，践行使命，中国眼健康事业才有光明前景。“做好每一例手术，挽救每一只患眼”是眼科人的责任和义务。孙教授以上宝贵的临床经验和心得，希望能帮助大家树立做好引流阀植入手术的信心，精进技艺，助力青光眼盲防治工作！

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