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专家推荐middot视频吴洁春卡
编者按
第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上，吴洁为大家带来“春卡结膜巨乳头与激素性青光眼的治疗博弈”的精彩报告。温故知新，今天我们来回顾难治性病例的诊疗经验。
欢迎观看视频：（建议在wifi下观看）
一、春季卡他性角结膜炎—累及角膜的较为严重眼过敏性疾病（VKC）
1、主要症状：
持续性瘙痒，晚间加重
2、典型体征：
双上睑结膜铺路石样乳头增生，也可见上方角膜缘胶样结节，冬季症状缓解，角膜缘可留有一圈黄褐色改变。
3、变应性角结膜炎治疗的局部用药：
①肥大细胞膜稳定剂
②抗组胺药
③双重作用药物（抗组胺药及肥大细胞膜稳定剂）
④激素（酮型类固醇，酯型类固醇）
⑤非甾体抗炎药
⑥抗组胺与减充血复方制剂
⑦人工泪液
⑧环孢素，FK
4、结膜巨乳头：
正常生理状态下，乳头的直径小于0.3mm。当乳头直径大于1.0mm时，即称为巨乳头。
二、病例
王某某，男，7岁，双眼反复红痒2年余，加重一月余，伴双上眼皮肿，已使用过当时市面上的各种抗过敏药物，效果不好，过敏体质（家族遗传史）；入院诊断；双春卡（睑结膜型），双干眼（混合型？），双上睑多发结膜巨乳头。
初诊诊断明确，针对结膜巨乳头如何治疗？（冷冻？切除？药物？）
治疗步骤：
1、每日清洁结膜面：如阿奇霉素、利福平滴眼液；
2、药物治疗结膜巨乳头：选用霉达舒治疗
第一月：3次/日2周；2次/日2周；
第二月：减量，1次/隔日共2周；依次递减。
每2-3周检测眼压。
3、双重作用药物（抗组胺药及肥大细胞膜稳定剂）、无防腐剂人工泪液、睑缘外涂带激素抗炎眼膏（第1、2月，每月连续用2周即停药）等对症治疗。
治疗2个月好转，检测眼压均正常；失访。
一月前因停用所有眼药，双眼红痒明显，揉眼加重，无明显眼皮肿胀，家长已自行用药（外购典必殊眼水，4次/日）治疗，但自觉治疗效果不好（眼红痒已减退，但眼磨、怕光）来我院继续治疗；多个巨乳头可见（较前有明显缩小）。
双眼压异常：右眼28mmHg，左眼25mmHg。
降眼压：卡替洛尔、派立明各2次/日治疗3周后，调整为一种降眼压药（卡替洛尔或派立明2次/日）维持眼压18-21mmHg，无防腐剂人工泪液；帕坦洛2次/日；间断霉达舒治疗（1-2次/周），维持两周停药。
上述方案治疗4月余后（自起），患儿无明显眼红痒症状，停用激素后改用非甾体抗炎药。
测眼压：右18mmHg，左20mmHg
继续治疗：卡替洛尔或派立明2次/日维持眼压；无防腐剂人工泪液；帕坦洛1次/日每周减量。
治疗近一年（自起），结膜巨乳头基本消退；此时已双眼安装半年期泪道塞3月余；无眼干、眼痒症状。
治疗：用一种降压药（卡替洛尔/派立明2次/日）维持眼压正常范围（18-21mmHg）；无防腐剂人工泪液。
问题：
1、春卡临床无症状时，是否眼表炎症静止，可停药？
2、结膜巨乳头能否真正消退？
半年期泪道塞降解后1月余，患儿症状再次复发，眼痒、眼磨，散在巨乳头可见；测双眼压：右28mmHg，左31mmHg。
治疗：开始选用FK治疗，3次/日，人工泪液常规；两种降眼压药（卡替洛尔，派立明各2次/日）维持眼压正常范围。
FK3次/日治疗一月，眼痒不明显，巨乳头缩小，平复；人工泪液常规使用；两种降眼压药（卡替洛尔，派立明各2次/日）维持眼压18-21mmHg范围。
FK（3次/日）治疗3周，巨乳头继续消退，减量为2次/日；人工泪液、降眼压要同前。眼压稳定。
FK（2次/日）治疗5月，巨乳头继续消退，减量药2次/日、1次/日交替点眼，人工泪液、降眼压要同前。眼压稳定。
FK2次/日、1次/日交替点眼治疗6月，巨乳头继续消退，减量为1次/日；人工泪液、降眼压要同前。眼压稳定。
FK（1次/日）治疗7月，巨乳头基本消退，减量为1次/隔日。人工泪液、降眼压要同前。眼压稳定。
问题：
3、如何控制激素性青光眼？儿童长期使用降眼压药物的安全性？
4、如何选择抗炎药达到既眼表炎症静止、无复发，又可使眼压维持正常状态？
FK减量1月余，双眼红痒，不适十余天，巨乳头再次出现，家长自行加用激素类药物治疗。
双眼压异常：右眼25mmHg,左眼23mmHg
调整用药;FK3次/日，维持2周改为2次/日；人工泪液常规；帕坦洛2次/日；卡替洛尔、派立明各3次/日。
FK（2次/日）治疗1月半复查，无眼痒症状，巨乳头基本消退。
测双眼压：右眼20mmHg,左眼19mmHg
调整用药：FK1次/日；帕坦洛1次/日，维持4周停；人工泪液常规；卡替洛尔、派立明各2次/日。
FK（1次/日）减量2月余，患儿双眼红、痒、磨症状复发；巨乳头增多。
测双眼压：右眼18mmHg，左眼17mmHg
调整用药：FK3次/日；帕坦洛2次/日；人工泪液常规；卡替洛尔、派立明各2次/日。
原降眼压药维持效果不好，青光眼组医生会诊，贝美前列素1次/日（用后眼红）、派立明2次/日。
FK3次/日治疗1月（自起）后，双眼红、痒、磨症状及巨乳头基本消失，再减量为2次/日治疗3月余；复查眼压正常范围。
调整用药：FK2次/日三天、1次/日交替点眼；人工泪液常规；降眼压药继前。
FK1次/日维持1月半，双眼无不适症状，左上睑结膜巨乳头全部消失，右上睑中央原巨乳头部位置呈瘢痕样改变；家长已自行停用贝美前列素（1次/日）1月余，改用派立明2次/日，观测眼压：右眼18mmHg，左眼19mmHg（早8:00）。
调整用药：FK1次/日，派立明1次/日、2次/日交替点眼；人工泪液常规。
三、治疗困惑
1、春卡的结膜巨乳头改变，治疗棘手、病程迁延、易反复；出现何种程度的结膜巨乳头改变必须开始选用霉达舒或FK？
2、春卡如何早期规范治疗？当需要使用激素时，是否应先选择眼表激素（如氟米龙）以避免激素性青光眼的发生？
3、初期霉达舒治疗效果明显，失访。复发后，因家长自行用药出现了激素性青光眼，即改用FK+降眼压药+人工泪液，联合维持治疗已超过1年半，能否停用FK？或有新的选择？
4、结膜巨乳头治疗效果效果与眼压的控制博弈始终存在，儿童的激素性青光眼眼压控制的安全范围（成人标准？）？哪些降压药物可以在儿童长期安全使用？
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