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集思广例龚岚教授谈青光眼的眼表保护
编者按
青光眼和眼表疾病看似是两类完全独立的眼病，然而现在临床医师却越来越多地发现青光眼和眼表疾病之间存在交叉关系，长期使用抗青光眼药物会对眼表造成损伤。那么究竟青光眼和眼表病变之间有怎样的关系？在第五期“集思广例——经典病例讨论会”上，复旦大医院龚岚教授结合典型病例带来了“青光眼的眼表保护”精彩讲题，为广大眼科医师揭晓了答案。龚教授从为什么要 影响青光眼患者视觉和生活质量的因素不是只有眼压，眼表损害也是其中一个因素。研究显示，约60%的开角型青光眼患者或高眼压患者具有眼表疾病症状。然而虽然青光眼患者发生眼表损害的比例很大，但也并非所有患者使用抗青光眼药物之后都一定会发生眼表损害。整体来看，具有以下特征的青光眼患者更容易发生眼表损害：①原本就是泪液分泌减少、泪液清除率降低的患者：由于滴眼液滞留于眼表面，无足够泪液稀释，从而导致药物毒性加剧；②长期局部使用含对眼表有损害的防腐剂的抗青光眼药物：随着累积点眼时间的增加而加重眼表损伤；③联合使用多种抗青光眼药物：药物之间相互叠加作用使毒性反应出现更早、更重；④在滤过性抗青光眼手术中使用抗代谢药物（例如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素等）：抗代谢药物的使用可能会影响角膜上皮的代谢和修复；⑤合并有糖尿病的青光眼患者：由于基底膜复合体结构异常而导致角膜上皮粘附力差，角膜损伤不易愈合。因此，上述青光眼患者在使用抗青光眼药物时应格外 泪膜、结膜、角膜是非常重要的眼表三重结构。长期使用抗青光眼药物，首先对于泪膜而言，会使泪膜稳定性下降、泪膜破裂时间（BUT）缩短，泪液分泌量减少，引起异物感、烧灼感、眼干流泪。对于结膜而言，可引起炎症反应，结膜充血，杯状细胞减少，炎症细胞增多。对于角膜而言，会引起药物毒性角膜炎（图1），造成患者视力下降，出现明显畏光、流泪、刺激症状。上述眼表问题最快在应用抗青光眼药物2个月即可出现，用药3年以上者常见。
图1.抗青光眼药物引起角膜病变的相关机制
青光眼患者眼表损伤的治疗
青光眼患者眼表损伤的治疗应遵循两个原则，该原则同样适用于所有角膜上皮损伤的治疗。第一条原则就是要改善角膜上皮修复微环境，如何修复？需要人工泪液和抗炎药物共同作用。
给予人工泪液，如明确存在眼表炎症时使用抗炎药物。由于泪膜对角膜上皮有重要的保护和支持作用，所以人工泪液是改善角膜上皮修复的最基础的用药。人工泪液聚乙二醇通过其成分HP-guar与硼酸盐交联形成的网状结构锁住眼表水分，从而形成正常的泪膜主体结构，带给患者“三重获益”：①促进角膜修复，全面保护眼表；②持久稳定泪膜；③提高视觉相关生活质量。
眼表抗炎治疗药物包括三种选择：糖皮质激素、免疫抑制剂和非甾体抗炎药（图2）。糖皮质激素抗炎效果显著，对于炎症明显的患者应首选糖皮质激素。抗炎药物使用的指征是患者眼表有无炎症，眼科医师可以根据患者具体情况灵活应用局部抗炎药物。
图2.眼表抗炎药物的选择
青光眼患者眼表损伤治疗的第二条原则是利用外部力量促进角膜上皮修复，角膜上皮修复有“四步曲”：①促上皮修复药物；②治疗性角膜接触镜（绷带镜）；③羊膜遮盖；④睑裂缝合术（图3）。
图3.促进角膜上皮修复外部力量“四步曲”
学以致用——青光眼患者眼表问题实际案例处理
在讲解了青光眼患者眼表损伤的处理原则之后，龚教授通过介绍三例患者的诊疗过程，深化了大家对于治疗青光眼患者眼表损伤的认识。第一个病例是一名29岁女性患者，主因“双眼红肿、流泪、畏光1周”就诊。既往史为原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物（拉坦前列素）2年余。来院就诊时眼压右眼为19.1mmHg，左眼为10.3mmHg。患者眼表可见右眼结膜轻度充血，荧光素染色可见鼻下方角膜上皮有着染。左眼比较严重，结膜明显充血，荧光素染色可见下方大片状角膜上皮剥脱、上皮缺损（图4）。因患者无外伤史，并有明确的长期抗青光眼药物用药史，因此诊断为药物毒性角膜病变。
图4.患者就诊时眼表情况
该患者的治疗方案为停用全部抗青光眼药物，给予激素滴眼液，左眼Bid，并给予小牛血清，双眼Qid。因为该患者结膜炎症明显，所以应用激素进行抗炎。小牛血清用于修复角膜上皮。治疗2周后，可见患者眼表明显好转，结膜充血明显减轻，角膜上皮损伤虽然依旧存在，但是已较治疗前明显改善（图5）。但是令医师感到头疼的是，治疗2周后患者眼压又升高了，如何更好地平衡降低眼压和眼表保护两个方面，这是值得所有眼科医师思考的问题。
图5.患者治疗2周后眼表情况
第二位患者是一名64岁的女性，因“右眼眼红、畏光、视力下降1个月”就诊，既往有右眼虹膜睫状体炎病史，曾多次发作，本次外院就诊时测右眼眼压24mmHg，诊断“右眼虹膜睫状体炎”给予激素，非甾体类抗炎药物、降眼压药物等治疗。由于患者这一个月内频繁使用多种眼药水，其中包括降眼压药物，右眼角膜染色见弥漫性角膜上皮糜烂，并且见假树枝状的上皮病变，因此诊断为右眼药物毒性角膜炎。结合患者目前的情况，给予的治疗方案为停用所有药物，右眼滴用聚乙二醇滴眼液tid，治疗4周后角膜上皮基本修复（图6）。
图6.病例诊疗过程
第三例患者为一名62岁的女性，外院UBM提示双眼房角偏窄，双眼眼压略高出正常值，予以“毛果芸香碱，盐酸卡替洛尔”治疗。有糖尿病史5年，1月前出现双眼眼痛畏光伴明显异物感，医院就诊诊断为“药物毒性角膜炎”，给予双眼绷带镜治疗，局部加用玻璃酸钠，小牛血清，溴莫尼定治疗，但未见明显好转，遂来我院就诊。从双眼前节照可以发现眼表炎症比较严重，就诊时可见结膜充血非常明显，角膜睑裂区可见片状角膜上皮缺损，左眼明显（图7）。结合患者的病史，症状与体征，诊断为“双眼药物毒性角膜病变”，针对该患者的治疗方案为停用所有降眼压药物，给予双眼绷带镜治疗，预防感染予以抗生素滴眼液，每日1次。此外由于患者存在较强的眼表炎症，因此加用局部激素进行抗炎治疗。此后每2周复诊并更换绷带镜，治疗过程历时6周，6周后患者角膜恢复情况良好，双眼眼压监测正常（图8）。
图7.病例基本信息
图8.病例治疗方案
龚教授最后总结道，青光眼治疗中要有意识地采取措施预防眼表损害。合理使用抗青光眼药物是重中之重，首先要选用对眼表损伤相对较小的抗青光眼药物，需要多种药物联合降眼压时尽量考虑使用复合制剂。对于计划要长期使用抗青光眼药物的患者，建议使用眼表保护剂/人工泪液（聚乙二醇滴眼液），以防止青光眼患者发生眼表损伤。
答疑
Q局部抗炎时糖皮质激素可以使用多久？多长时间需要复查？
龚岚教授：糖皮质激素的使用时间没有硬性规定，使用时间因人而异、因病而异。首先要看患者的病情随着糖皮质激素的使用是否在好转，如有好转可以逐渐减量。通常强效激素一次使用2周，作用相对温和的激素使用时间可以稍长。在糖皮质激素使用的过程中需要随访眼压，2周-1个月随访一次即可。
Q如何诊断药物毒性角膜炎？龚岚教授：药物毒性角膜炎患者医院，随身携带多种滴眼液。患者的特征性体征是角膜有类似假树枝一样的改变，看起来比较干瘪，枝杈也比较乱，需要与单纯疱疹病毒（HSV）的树枝状改变相鉴别。
Q在抗青光眼治疗时，是否一开始就应该使用人工泪液保护眼表？龚岚教授：既往在没有意识到青光眼患者的眼表保护问题时，经常是青光眼患者出现眼表损害后医师才会考虑使用人工泪液。但是现在已有大量数据表明，长期使用抗青光眼药物都会出现眼表损害。因此我们现在建议如果患者已经确诊青光眼，需要长期使用抗青光眼药物，那么起始治疗时就应该联用人工泪液以保护眼表。
Q人工泪液长期使用是否会加重药物性角膜毒性反应？龚岚教授：有的人工泪液也含有防腐剂，所以如果需要长期使用，我们建议使用不含防腐剂的人工泪液，或者防腐剂对眼表损伤极小或者没有损伤的的人工泪液。
Q以改善角膜上皮修复的微环境为目的，人工泪液一般要使用多久？龚岚教授：一般来说人工泪液需要使用到角膜上皮修复，角膜上皮修复以后还可以继续使用一段时间来维持角膜上皮微环境，所以只要患者还有不适主诉，就可以继续使用人工泪液。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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