第7例右眼白内障手术38年以后发生了什么

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年7月16日一名中年男子匆匆忙忙地走进了我的诊室。他迫不及待地告诉我“李教授，我的右眼于昨天上午突然出现剧烈疼痛和视力模糊，半小时后眼痛减轻，但是右眼看不见了，吓死我啦。医院看了眼科急诊，医生告诉我的右眼破了，但是他们从来没有见过这样的情况，叫我来找你治疗。”他还补充道“早在30年以前的年，由于我得了双眼先天性白内障，医院接受了白内障手术。手术后他一直戴着眼镜接受治疗，没有特别的不适。双眼均无外伤史。除了有10年的高血压病史外，身体健康”。

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由于他的情况很急，我马上就给他进行了眼睛的检查。检查发现他的右眼视力只有手动/60厘米，矫正视力不增加，光投射正常，左眼矫正视力为0.6（+10.00/-3.50×45），右眼眼压为7.8mmHg（偏低），左眼眼压15.0mmHg。右眼检查显示结膜充血，在角巩膜缘外缘可见一个棕色葡萄大小突起物，占据整个鼻上象限，边界清晰，角膜透明，前房较浅，约1/3CK，瞳孔向上移动并缩小，光反应消失，眼底不清楚。B超显示右眼玻璃体明显不透明，伴有玻璃体后脱离。左眼检查显示瞳孔上移，呈唇形，虹膜顶部缺损，呈絮状玻璃体混浊，视盘边界清晰，眼底动脉轻度硬化，无黄斑反射，视网膜平卧。我以“右眼白内障手术以后巨大角巩膜葡萄肿和玻璃体积血”收入院待手术。

说实话，这么大的角巩膜葡萄肿我当时也是第一次遇到（当然到现在也还是唯一的一例），雪上加霜的是还有玻璃体积血。因此，我来说，这个病例最大的挑战是如何同时处理发生的前葡萄肿和玻璃体出血。由于前葡萄肿大，切除范围广，为了更好地恢复手术后的解剖位置和视力，我们反复建议该患者使用异体巩膜补片或硬膜修补术。然而，患者出于宗教原因坚决拒绝，只要求我把伤口缝合起来就可以。

年7月19日，我在全麻下给患者做了右眼角巩膜葡萄肿切除、玻璃体切除术、眼内光凝术。基本手术过程如下：分离鼻上象限前葡萄肿周围的球结膜；术中切除脱垂的葡萄膜组织和玻璃体，在12:00-2:30位置观察到明显的巩膜变薄和穿孔。随后进行缝合，缝合完成以后。我在7:00、10:00和11:00位置角巩膜角膜缘后3.5mm处进行了三个切口的玻璃体切除术，手术见出血性玻璃体混浊，除鼻下象限外，视网膜其余部分可见散在的斑片状出血点，接着行激光光凝，手术顺利结束。切除的标本经病理检查证实为角巩膜葡萄肿。出院时矫正视力0.1（+10.00/-4.50×60），眼压正常，术后3个月复查右眼矫正视力恢复到0.3，眼压正常，右角膜透明，上鼻象限角巩膜交界处缝线在位，前房深，光反射缓慢，视网膜平。术后四年复查同术后三个月的检查结果。

角巩膜葡萄肿形成的常见原因包括手术、创伤、炎症、青光眼、高度近视、营养不良和发育异常。临床上，角巩膜葡萄肿是不常见的并发症，角巩膜葡萄肿合并玻璃体出血更是非常罕见的并发症。基于国内外文献中没有角巩膜葡萄肿并发玻璃体出血的报道。我们报告这个罕见病例于年发表在国外杂志上，帮助眼科医生进一步了解这种特殊情况，以及如何在这样复杂的情况下手术。

该患者的角巩葡萄肿是由手术引起的。38年以前由于当时手术条件的限制，通过术后两眼上方虹膜缺失的情况，我们推测缝合的切口排列不正，虹膜顶部脱出并形成嵌顿。虽然眼压较低，但由于术后眼球壁的病理损伤导致阻力降低，包括巩膜、脉络膜或虹膜在内的组织向外突出、扩张，最终形成了类似紫黑色葡萄状隆起的角巩膜葡萄肿。这可能是该患者形成前巩膜葡萄肿的主要原因。我们报告的病例具有与Buckley等人相似的特征，显示了白内障囊内手术后角巩膜隧道切口破裂导致的睫状体葡萄肿的形成。玻璃体出血的原因是视网膜深部毛细血管丛破裂引起的视网膜深部出血，位于外丛状层和内核层之间，常见于糖尿病和高血压血管病变引起的眼底出血。由于该患者没有糖尿病病史，我们在很大程度上得出结论，眼底出血是由高血压引起的。

综上所述，这名患者在白内障手术38年后出现了一例罕见且复杂的角巩膜葡萄肿和玻璃体出血并存的病例。这两种病理变化背后的原因都很特殊。因此，我们只能采用右眼角巩膜葡萄肿切除、玻璃体切除术、眼内光凝术，一次性解决了角巩膜葡萄肿和玻璃体出血并存的问题。随访期间未出现裂开和其他并发症。患者的眼球不仅存活了下来，而且恢复了良好的视力。由于患者拒绝异体巩膜移植，唯一的缺点是术后散光较大。据我所知，这是国内外第一例报告的角巩膜葡萄肿合并玻璃体出血的病例，而且通过联合手术取得成功。

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