视点ExPRESS引流器植入手术是

　　张秀兰中山大学中山眼科中心

　　历经40年的洗礼，小梁切除术仍然是被公认的行之有效的抗青光眼手术方式，是青光眼治疗的常规且是首选的眼外引流术（滤过性手术）。然而，由于其存在远期的高失败率和潜在的严重并发症，它并不是一个理想的手术方式。近十年来各种新型“微创”手术如雨后春笋般得到发展，其中Ex-PRESS青光眼微型引流器植入术（以下简称引流器手术）以其高效但简单、安全的优点突显了它的临床应用价值。问题油然而生，引流器手术能否可以取代小梁切除术？

　　一、引流器植入术相比小梁切除术手术方法更简单

　　两者手术方式相似，所不同的是引流器手术不需切除（约2×1mm大小）深层组织以及做周边虹膜切除术这两个步骤，取而代之的是在巩膜瓣下角巩膜缘交界处（蓝-灰线）后缘用配套针头穿刺前房，植入引流器。可见这一手术对前房的扰动很小，不但减少了术后炎症反应的发生，更重要的极大减少了术中、术后并发症。因此，引流器手术在小梁切除术高风险病例（如容易玻璃体溢出的眼钝挫伤继发性青光眼，伴高度近视青光眼，大眼球先天性青光眼，残存极少视功能的晚期青光眼以及角膜内皮少的青光眼等）具有明显优势。由于手术操作简单、安全，学习曲线短，特别适合年轻医师和非青光眼专业医师的开展。国外的研究显示，即使是低年资住院医师，引流器植入术都具有良好的效果。

　　二、引流器植入术与小梁切除术疗效相当但安全性更高

　　已经有大量研究证实，引流器植入术治疗青光眼安全有效。KannerE等报告了一个病例系列研究（例患者，是目前病例数最多的一个研究），其中例接受了引流器植入术，例接受了引流器植入+白内障超声乳化吸除术，术后3年两组的成功率分别高达94.8%和95.6%。目前对于小梁切除术与引流器植入术疗效和并发症的对比研究，虽各研究结论不尽相同，但最近通过全面检索国内外两者对比的所有临床对照研究进行荟萃分析显示，在有效性方面，降低眼压幅度、抗青光眼药物数目、手术完全成功率、手术条件成功率方面两者无统计学差异；在安全性方面，引流器发生术后出现低眼压、前房积血等并发症明显低于小梁切除术组。另外，引流器植入手术术后视力恢复更快。但上述纳入分析的研究均为国外研究，没有中国人的数据，结论是否适用于中国人，有待国人自己的多中心、前瞻性、随机临床研究数据来证实。

　　三、引流器植入术与小梁切除术在术后处理方面相同

　　术后滤过道的纤维瘢痕化是小梁切除术失败的主要原因。创口愈合调控是手术最终成功与否的关键。引流器植入术同样是滤过泡依赖的外滤过手术，因此两种手术在防治滤过道瘢痕化（包括术中术后抗代谢药物的应用以及由此带来的相应并发症处理）都是相同的。术后滤过区的按摩、激光断线或拆除可调节缝线、滤过泡分离等都是常见的处理手段。研究显示术后需行滤过泡分离的病例数两种手术方式无明显差异；而部分研究提示在需要激光断线的病例数上，引流器植入组高于小梁切除手术。

　　对于一些难治性青光眼，尤其新生血管性青光眼，由于术后强烈的炎症及纤维化反应，滤过道极易瘢痕化，即使联合抗代谢药物丝裂霉素C（MMC），手术成功率也仅为11%～33%，并且成功率随着时间延长逐渐下降。因此，小梁切除术一般不作为这些难治性青光眼的首选手术方式。简言之，对引流器手术而言，在小梁切除术容易失败的患者上，引流器植入术同样并没有突出的优势。

　　四、引流器植入术的适应证与小梁切除术并不完全相同

　　关于引流器植入术适应证，国外有些学者认为引流器植入术适应证非常广泛，符合小梁切除术指征的患者几乎都可以用引流器植入术式。而且对于一些难治性青光眼包括：葡萄膜炎继发性青光眼，外伤性青光眼，ICE综合征，无晶状体或人工晶状体眼青光眼，引流器植入术也是有效的选择方案之一。这些观点无形中也影响到国内一些学者，以为引流器植入术似乎可以替代小梁切除术。但必须认识到，引流器植入术在操作上有一关键环节，就是要以平行虹膜方向穿刺进入前房。如果操作不当，同样可以出现小梁切除手术并不具备但类似房水引流阀植入手术的并发症：接触虹膜或角膜内皮，甚至虹膜组织堵塞管口，引起眼压再次升高。因此，引流器植入手术不适用于房角狭窄、周边前房浅、虹膜膨隆的闭角型青光眼，尤其是房角狭窄但又不能摘除晶状体以及小眼球的患者。从中国人群青光眼的发病特点来看，闭角型青光眼仍然是我国青光眼发病的主要类型，因此，必须在选择手术方式前，正确诊断青光眼类型，强调“最基本”的房角镜检查。引流器植入手术目前主要的适应证应当是房角宽、周边前房深、虹膜平坦的开角型青光眼。

　　五、引流器植入术性价比低

　　引流器植入手术为青光眼治疗带来广阔前景的同时，成本效应比也是需要考虑的问题。在选择合适的治疗方案时，应当需要兼顾患者的生活质量和对医疗开支的承受能力。鉴于我国经济发展水平和患者的医疗支付能力，目前在我国引流器耗材单价达～元人民币之多，它的卫生经济学不容忽视。在两种手术方式成功率相当的前提下，应对引流器植入术的治疗成本和收益情况进行衡量和评估。

　　综上所述，引流器植入术为青光眼手术方式带来了新的选择。为眼科医生提供了一个更安全有效的手术方式。相比小梁切除术，它具有操作简单、学习曲线短、疗效相当但术后并发症明显减少的优点。但其费效比问题目前尚不适宜中国国情。最重要的问题是，引流器植入术不适宜应用于房角狭窄的闭角型青光眼患者，这在处理国人不同类型青光眼患者时必须慎重考虑欧美学者制订或提出的适应征。单从技术和效果方面考虑，引流器手术能否取代小梁切除术，尚有待国人自己的中长期临床观察和循证依据来定论；从包括成本效益等全方位考虑，笔者认为：目前在中国，引流器手术尚不能取代小梁切除术。

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