铎悦干货一例猫双眼青光眼眼内光凝手术

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作者

吉瀚郦编辑

王海标

校对

张慧视觉

杨晋

第27篇干货文章，碎片化学习仅需：8分钟

技能知识

学习难易程度：★★★★

临床发生几率：★★★

医生叮嘱：铎悦笔记要牢记。

吉瀚郦医生

国家执业兽医师

芭比堂眼科专家

西南大学临床兽医硕士

中国小动物眼科年会CCVO特邀讲师

美联五洲特聘讲师

发表A类文章《青光眼引流器安装后的炎症反应与效果分析》、《青光眼引流器安装后滤过通道的瘢痕形成及CTGF变化分析》等。

参译《动物眼科学》第五版，《犬猫眼科学图谱》、《犬猫眼科常见病》等书籍。

?前言青光眼是一种由于房水循环受阻眼压(intraocularpressure，IOP)升高而导致视神经退行性病变和不可逆性失明的疾病，动物中在犬猫较多发，在动物失明的病例中青光眼是一大主要原因。睫状体的凝结或破坏，以减少房水产生的率在青光眼的治疗自年代以来一直主张并已广泛应用于临床眼科，睫状体破坏性手术即通过电透热、冷冻、激光光凝、高能超声波等方法破坏睫状体上皮，减少房水生成。相比青光眼其他手术治疗方法，经内窥镜眼内光凝已成为眼科临床上一种相对安全有效的治疗方法，但兽医临床上对该手术的研究性报道非常缺乏。本病例通过眼内光凝手术治疗猫青光眼进行简述及分析，可为临床采用此方法治疗青光眼提供更多参考资料。?病例

2.1术前：

.6.16

主诉：在农大诊断为双眼青光眼，双眼眼压40mmHg左右，精神饮食二便未见明显异常。

检查：

IOP:19mmHg，16mmHg，双眼威胁和炫目敏感，双眼瞳孔缩小。

.11.12

主诉：今天去农大检查眼压发现眼压高

检查：

IOP:26mmHg，36mmHg，用完拉坦，噻吗和多佐胺一小时后眼压15mmHg，15mmHg

.11.17

检查：

眼压IOP38mmHg，34mmHg

ERG：

眼部B超：

晶状体囊膜完整，位置未见明显异常

视网膜未见明显异常

眼内回声均匀，未见明显异常

提示：眼部B超未见明显异常

.11.29

住院：双眼威胁炫目均正常，眼压只有一次高于25mmHg（27mmHg）用药后恢复正常范围。

同天进行眼内光凝手术

2.2术后一周

.11.30

OD：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（+++），PLR（+-），荧光（+），角膜上无新生血管爬行，溃疡面积减小，角膜轻微水肿，眼球9：00的位置虹膜有轻微的膨隆。

OS：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（++），PLR（+），荧光（+），角膜上无新生血管爬行。

.12.1

OD：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（++），PLR（+-），荧光（+），角膜上无新生血管爬行，溃疡面积减小，角膜轻微水肿，眼球9：00的位置虹膜有轻微的膨隆。

OS：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（++），PLR（+），荧光（+），角膜上无新生血管爬行。

.12.2

OD：结膜充血，威胁（+）炫目（+），房闪（++），PLR（+-），荧光（-），角膜上无新生血管爬行，眼球9：00的位置虹膜有轻微的膨隆。

OS：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（++），PLR（+），荧光（+），角膜上无新生血管爬行，溃疡面积未减少，角膜轻微水肿，今日戴隐形眼镜。

.12.3

OD：结膜充血，威胁（+）炫目（+），房闪（++），PLR（+-），角膜上无新生血管爬行，眼球9：00的位置虹膜有轻微的膨隆。

OS：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（++），PLR（+），角膜上少量新生血管爬行，角膜轻微水肿，今日继续佩戴隐形眼镜。

.12.4

OD：结膜充血，威胁（+）炫目（+），房闪（++），PLR（+-），角膜上无新生血管爬行，眼球9：00的位置虹膜有轻微的膨隆。

OS：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（++），PLR（+），角膜上少量新生血管爬行，角膜轻微水肿，隐形眼镜在。

.12.5

OD：结膜充血，威胁（+）炫目（+），房闪（++），PLR（+-），角膜上无新生血管爬行，眼球9：00的位置虹膜有轻微的膨隆。

OS：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（++），PLR（+），角膜上少量新生血管爬行，角膜轻微水肿。

.12.6

OD：结膜充血，威胁（+）炫目（+），房闪（+），PLR（+），虹膜后黏连。

OS：结膜充血，威胁（+）炫目（+）房闪（+），PLR（+），角膜轻微水肿，荧光（+），溃疡在角膜中央2mm大小。

2.3术后一周至两月

.12.9

检查：

双眼荧光（—）（—），眼压13mmHg14mmHg，目前一切良好。

.12.23

检查：

IOP:13mmHg12mmHg，

STT:14mm/MIN18MM/MIN双眼荧光（—）（—）。

.1.6

检查：

IOP：13mmHg13mmHg双眼威胁炫目均正常，无房闪。左眼晶体前囊可见色素沉着。双眼角膜荧光（—）（—）。

.2.2

检查：IOP13mmHg，14mmHg，双眼威胁（+）（+），炫目（+）（+），双眼角膜有一个线性瘢痕。

?讨论

3.1青光眼治疗的一般原则也适用于猫科动物青光眼。

通常，正常的猫科动物IOP比犬的眼压随着年龄增加而下降得更快。一项研究发现用Tono-Pen测量幼猫的正常眼压平均为20.2±5.5毫米汞柱，范围为9至31毫米汞柱，而在7岁以上的猫中Tono-pen产生的读数为12.3±4.0mmHg（范围4-21mmHg。确切猫的青光眼发病率尚不清楚，医院的兽医的数据医学数据库建议只猫中有1只患有青光眼。相比之下，猫科动物专属私人诊所眼压筛查的前瞻性评估发现0.9％的7岁或以上的猫有异常的偏高的眼压。

继发性青光眼最常见的原因是慢性葡萄膜炎或眼内瘤变，发病率大约是原发性猫青光眼的19倍。暹罗猫的遗传性先天性POAG已有人报道，但急性PACG在猫中几乎不存在。大多数猫在表现出症状前眼压的升高往往是缓慢而隐蔽的，并且通常是单眼的。许多猫在患青光眼前常常患有另一种眼部疾病（慢性葡萄膜炎，虹膜颜色改变，眼内肿物）。另一个常见的症状，特别是那些有房水迷走综合征的猫），会缓慢的出现眼球增大，在一些个体中甚至大的非常明夸张。眼部疼痛也往往不如狗一样明显，可能是因为眼压升高不像狗一样突然升高，但痛苦依然是存在的，只是第一次遇见这样症状的主人可能无法准确的发现。

猫的青光眼的常见原因包括房水迷走综合征，慢性淋巴细胞浆细胞性葡萄膜炎伴有预先形成的纤维血管膜和弥漫性虹膜黑色素瘤、葡萄膜淋巴瘤等瘤的形成。在一项研究中，青光眼中猫患有弓形虫占比79％，猫科动物病毒27％，猫免疫缺陷病毒占23％，猫白血病病毒占6％。最普遍的临床症状是瞳孔散大，晶状体脱位，牛眼，暴露性角膜炎和视网膜变性。猫的葡萄膜炎和虹膜红斑中突出的淋巴结被认为是最终发展成为青光眼的高风险因素。具有弓形体抗体滴度阳性的猫用克林霉素联合治疗外用皮质类固醇比单独使用任何一种药物都更加有效。

猫的青光眼的药物治疗类似于犬，虽然猫对一些青光眼药物耐受性很差并且可能对抗青光眼药物有不同的反应。例如，拉坦前列素和其他市售前列腺素衍生物可能不会降低猫的眼压，尽管它们可以诱发明显的瞳孔缩小。在正常猫眼内每12小时施用一次局部使用布林佐胺不降低眼压，但每8小时一次给予患有青光眼的猫可以降低眼压。

如犬，局部应用地塞米松或1％醋酸泼尼松龙有可能会导致眼压升高，但这一发现的临床意义目前还不清楚。另外，单眼局部给药0.5％的托吡卡胺可以平均提高治疗后眼睛的眼压3.5mmHg，部分情况下甚至可能高达17至18毫米汞柱。这些观察结果强化了猫在解剖学上和生理学上与犬的截然不同，因此一些适合狗的治疗可能无法直接使用于猫。

3.2青光眼不是一个难以诊断的疾病，但其发展迅速，易致失明同时非常难以治疗，因此青光眼也被称为眼病疾病中的“绝症”。

有数据统计，传统的小梁切除术治疗青光眼效果不理想，在青光眼中，青光眼滤过手术成功率仅11％-52％(KitazawaY,YamamotoT,,24:.)；引流装置造价高昂且容易排出口堵塞，不易被主人接受；睫状体光凝术通过激光破坏产生房水的睫状体功能从而达到控制眼压，成功率可达到90%以上。(DineliBras，)。同时睫状体光凝术因手术通路不同而被分为经巩膜睫状体光凝以及睫状体眼内光凝。比于经巩膜睫状体光凝术，眼内睫状体光凝术（ECP）的优势在于医生能够直观看到并对睫状体进行准确的灼烧，降低了对周围组织的损伤，尽可能减轻术后眼内的炎症反应。有研究对比4只兔8只眼采用不同手术通路后的病理切片发现,眼内窥镜下睫状体光凝术在减少对结膜和巩膜的损伤外对睫状体上皮细胞层的破坏更彻底,尤其对无色素上皮细胞的作用明显优于经巩膜睫状体光凝。而无色素上皮层破坏是减少房水分泌、持久降低眼压的关键。因此从术后的组织病理改变上看,眼内窥镜下睫状体光凝能更有效地破坏睫状体的色素上皮细胞,获得可靠的降压效果(郭疆等,）。但眼内光凝可能损伤晶体，所以建议与晶状体超声乳化术同做。

图1眼内窥镜下睫状体光凝组术后1周,睫状突上皮细胞破坏(黑箭),无色素上皮细胞层破坏彻底(×)图2　眼内窥镜下睫状体光凝组术后4周,巩膜纤维排列紧密,层次清晰(×)图3经巩膜睫状体光凝组术后1周,睫状突无色素上皮细胞层仍有部分细胞残留(黑箭,×)图4　经巩膜睫状体光凝组术后4周,巩膜纤维分离,结构排列紊乱,可见炎性细胞浸润(黑箭,×)(图来自郭疆,余敏斌,黄圣松,等.兔眼内窥镜下和经巩膜睫状体光凝术的组织病理学对比研究[J].中华实验眼科杂志,,25(3):-.)3.3手术适用范围：

眼内光凝适用于初期及中期非房角闭合型青光眼，且经过眼底及EGR检查视网膜功能尚存，具有视力的犬猫。

3.4术后效果

在该病例中患猫术后眼压恢复症状并在术后两个月内保持稳定，视力也保存完好。术后出现角膜溃疡在一周后治愈好转。

在其他研究报道中在15只犬继发的青光眼病例中，94%在术后降低了眼压并有60%病例在术后10个月保有视力（Lutz,E:,Sapienza,J.),95%大多数病例在ECP手术后将减少青光眼药物治疗的使用（BrasandWebb）在11只猫的青光眼病例中，92%在术后降低了眼压，且全部的病例在术后一年内保有视力（Bras,Webb,9).

3.5术后并发症3.5.1葡萄膜炎

眼内光凝术后一定会导致程度不同的葡萄膜炎，手术中能量的刺激和LIU是主要原因，其次还包括晶体皮质过敏性眼内炎以及感染。部分病例由于术后的葡萄膜炎及手术创口继发产生眼内出血，出现前房积脓的概率是37%。

3.5.2角膜水肿

角膜水肿主要源于内皮细胞的损伤，与激光能量、手术时长、灌注液的种类以及手术机械刺激有关。有部分角膜水肿是由于角膜溃疡导致。

3.5.3角膜溃疡

3.5.4术后失明

据DineliBras，MEDVET医院只眼术后年内数据统计，眼内光凝术后失明总数占总数是8%，其中：

低眼压/视网膜脱离（7%）

眼内压不可控(5.5%)

角膜疾病导致失明（5.5%）

高血压视网膜脱离（2.7%）

视神经萎缩（2.7%）

SARDS（1.8%）

视网膜脱离（0.9%）

全眼炎（0.9%）

数据来自DineliBras，MEDVET医院只眼（C：/F：12）

?小结

对于视力尚存的青光眼犬猫，相较于手术成功率不高的小梁切除及持续效果不长的引流装置安装手术，眼内睫状光凝术不失为一个良好的手术方案。手术应注意控制眼内炎症，同时由于眼内光凝手术通路的要求，建议与白内障超声乳化术后进行手术。

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