外伤性晶状体脱位与继发性青光眼

病历报告

田XX，52岁男性患者，因摔伤后右眼视力下降伴眼红、胀痛10天就诊。患医院行头部皮肤清创缝合，眼部无伤口，无出血。患者左眼进行性视力下降三年，未曾诊治，现视力较差。余无特殊病史及过敏史，全身检查未见异常。眼科检查：视力：ODCF/20cm，OS0.08，右眼轻度混合充血，角膜轻度雾状水肿，前房较深，Tydall征（+），虹膜纹理欠清，上下方瞳缘呈齿状裂开，瞳孔大约6mm，固定，晶状体向下脱位于虹膜后，上方赤道部位于瞳孔中央，无明显浑浊，玻璃体下方血性浑浊，视盘色泽可，边界清，视网膜平伏，黄斑中心凹反光欠清。左眼晶状体轻浑，视盘色淡，边界清，后极部视网膜脉络膜斑片状萎缩，部分透见巩膜，颞侧视网膜脱离，周边可见视网膜色素紊乱。

图1.患者右眼彩照

诊断：1.右眼继发性青光眼，2.右眼外伤性晶状体半脱位，3.右眼钝挫伤，4.左眼陈旧性视网膜脱离

焦点问题：晶状体脱位与继发性青光眼

观点阐述：刘汉生院长

眼部钝挫伤可使晶状体悬韧带部分断裂产生部分脱位或全部断裂产生全脱位。与其它因素引起的晶状体可向上方或侧向脱位不同，眼部钝挫伤引起的晶状体脱位一般都是下落的前后脱位。晶状体脱位后，眼球内虹膜、晶状体、玻璃体三者之间的相对位置改变，可产生一系列的病理变化，容易造成继发性青光眼。脱位晶状体继发青光眼有以下几种状况：

一.挫伤使晶状体悬韧带部分离断造成部分脱位，悬韧带对晶状体的牵引力减弱，晶状体厚度增大，其前面中央弯曲度加大，发生瞳孔阻滞。若此时点用缩瞳剂，瞳孔阻滞亦将随之加重。

二.晶状体脱入前房或嵌入瞳孔领，晶状体后面与虹膜面紧密接触，引起瞳孔阻滞。

三.玻璃体疝引起瞳孔阻滞。一种是晶状体部分向后下脱位，玻璃体嵌塞在脱位晶状体与瞳孔缘之间；另一种是晶状体完全脱入玻璃体腔，玻璃体前界膜与瞳孔缘紧密相贴。

四.有些眼部钝挫伤、晶状体脱位引起的继发性青光眼，既无瞳孔阻滞，又无虹膜周边前粘连，发病机制比较复杂。其眼压升高可能是外伤本身的结果，譬如直接损伤了小梁组织或外伤刺激前列腺素分泌增加，刺激睫状上皮的房水分泌，肿胀前旋的睫状体使前房角变窄等。

图2.晶状体脱位

五.长期未处置的脱位晶状体可发生溶解，产生晶状体溶解性青光眼。

所有这些，都可能继发青光眼或加重青光眼高眼压的程度，使青光眼的处理更加复杂与棘手。

晶状体脱位的检查：部分悬韧带断裂引起晶状体的部分脱位，当赤道部尚未达到瞳孔区时，可见该部位的前房较深，虹膜震颤，瞳孔缘由于玻璃体嵌顿而可见成团的玻璃体，在瞳孔区的晶状区上薄下厚；半脱位的晶状体可在瞳孔区看到晶状体赤道部，而晶状体全脱位时，瞳孔区晶状体缺如，如屈光间质透明，则眼底镜下可看到脱入玻璃体腔的晶状体。因角膜水肿、眼内出血看不清眼底时，通过B超及CT检查，也可显示脱位的晶状体。

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图3.左图，晶状体脱位的B超图像，可见晶状体在玻璃体腔呈高回声影；右图，晶状体脱位的CT图像，当玻璃体液化明显不足以支撑脱位的晶状体且?悬韧带完全断离时，晶状体完全下沉于眼底下方。

外伤性晶状体脱位继发青光眼治疗历来较困难，需及时采取措施，恢复前后房交通，开放房角，否则将导致永久性虹膜周边前粘连，成为难治性青光眼。手术切除脱位的晶状体及玻璃体，可有效的解除玻璃体疝，同时还可以清除玻璃体腔内的炎性介质。据文献报道，对晶状体脱位造成的继发性青光眼．早期采用晶状体、玻璃体切除术，解除晶状体、玻璃体对瞳孔的阻滞，可使大部分患者眼压恢复正常。如果已造成房角的结构性损害，则要联合其它的抗青光眼手术。

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